医疗保险诈骗的特点及原因分析

＿医保Ｈｅａｌｔｈ　ｏ管理视窗■　

上海医保基金诈骗一及思考　

２０１０年，上海医保监管部门配合　公安机关侦破了一起医疗保险基金诈骗　案件，该案是由一犯罪团伙作案，作案　形式基本相同，且造成了较大的社会影　响。　２０１０年１月，上海市公安局经侦　总队获得市医保监督所提供的线索：杨　浦区一家三级甲等医院门前有人租借医　保卡牟利。经调查发现，这家医院门口　长期盘踞着多名可疑人员，他们常常手　持三四张医保卡，以各种名义为“亲属”　配药。为避免引起怀疑和规避市医保监　管政策，同一张医倮卡不法分子一个月　使用两次，每次配药金额上千元。　警方很快锁定并抓获１０名犯罪嫌　疑人，现场缴获涉案医保卡１３０张，尚　未变卖的各类药品１２０余种共３２００余　盒，价值１７万余元，另缴获大量医院　的门诊病人费用清单、医疗单位专用收　费收据及药品调配清单等。犯罪嫌疑人　作案分工明确，租卡、代配药、倒卖等　各环节都有专人负责。据查从２００８年　１月以来，他们共骗取到２８９张医保卡，　造成医保基金损失近５００万元，目前　１０名罪犯已获刑。　涉案人违法特点分析　２００１年城镇职工基本医疗保险制　度全面实施以来，广大参保人员的基本　医疗得到了制度陛的保障。但是有少部　分参保人不珍借自己享受医保待遇的权　利，为蝇头小利而给医保基金造成重大　损失。通过监督检查，分析参保人违法　和违规的特点，有针对性地进行监督与　防范，对于保障医保基金安全和维护参　保人员的合法权益十分重要。　总结上述诈骗医保基金案参保人　违法违规行为的特点，笔者主要基于以　■文／赵螓蛉　

下资料：抽取涉案的２８９张城镇职工医　保卡中的２４４张的医保就诊信息，并对　２００８年１月１日至２０１０年２月１日时　间段内的医保结算数据进行分析。　通过分析涉案２４４位参保人的医保　待遇的数据可以发现，在涉案医保参保　人中，退休人员２２９人，占总参保涉案　人数的９３．４７％。退休人员人数远远高　于在职职工人数，这主要是由于退休人　员医保支付水平远远高于在职职工医保　支付水平。　本案造成医保基金损失共计约４６９　万元，人均造成医保基金损失１．９万元。　冒用医保基金小于１万元的人数最多，　有９４人，随着冒用医保基金递增，人　数呈下降趋势，冒用医保基金达五六万　元，人数下降为１０人，人数虽少了，　但造成的医保基金的损失非常之大，因　此必须对高费用的参保人进行重点监　控。　对涉案参保人出借或租借医保卡给　药贩子获利的数据进行统计分析，显示　出借医保卡却没有获利的参保人有８４　人（可能存在未如实交代的情况），获　利在２５００元以下，每月获利不足１００　元的约１０８人，占总人数的４４．２６％。　获利金额越多，出借医保卡的人数也　越少：获利在２５００～５０ｏ０元，每月　获利１００～２００元的为３７人；获利在　５０００～７５００元，每月获利２００～３００　元的为１０人；获利在７５００～１５０００元　（含１５０００元）之间的人数为４人；１　人获利１７．５万元，由于此参保人是诈　骗医保基金的共犯，因此获利较多，已　获刑１０年６个月。通过分析显示，出　借医保卡的大多数人每月只获得了一两　百元的蝇头小利，却造成了医保基金的　重大损失。　成因分析：　医保诈骗案缘何频发　笔者分析，在此案中，主要存在　如下几点直接成因：　参保人出借医保卡有利可图。在此　案中，这些出借医保卡的参保人，每出　租一次医保卡可获得百余元“租借费”，　

农民工医疗保险参保率低原因分析

【摘要】本文在系统分析了我国农民工相关社会保障政策文件的基础上，对成都市农民工的医疗保险参保率的数据进行了一定的调查了解之后，从多个相关方的角度分析农民工医疗保险参保率的原因所在，并对可能如何解决问题，提升农民工群体的社会保障程度提出了想法。

【关键词】农民工，医疗保险，户籍制度

一、背景介绍

随着工业化、城市化进程的加快，农民工队伍不断扩大，已经日益成为一个不容忽视的群体。农民工几乎包揽了城市里所有最脏最累最险的工作，是最需要医疗保障的群体，然而虽然面临着与城镇工人相似的失业、养老、疾病工伤、生育等风险，但其保障方式却还是传统的农业社会的保障方式，这种风险与保障的不匹配将外出打工的农民工暴露在更大的风险之中。

我国自从1958年实行户口登记制度以来，就由于城市和非城市户口的类别划分而形成了我国的城乡分割的二元体制，长期以来使得广大的农民由于身份的差别而无法享受到与城市居民相同的待遇。农民离开赖以生存的土地来到城市成为城市工人的一部分后，由于政策的限制仍不能轻易地改变自己的农村户口和农民的身份特征，无法得到平等的城镇居民或职工社会保障的待遇。一方面既享受不到城市为市民提供的各种医疗保障，而另一方面“新型农村合作医疗保险”又不能为其提供有效率的医疗保障。 2011年出台的《成都市人民政府办公厅关于非本市户籍农民工接续参加城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，2011年3月31日前已参加成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险的非本市户籍农民工及其用人单位（不含建筑施工企业，下同），从2011年4月1日起，接续参加我市城镇职工基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位缴纳，缴费标准为该类人员工资总额的2.5%，个人不缴费。二、2011年4月1日以后与成都市行政区域内的用人单位建立劳动关系的非本市户籍农民工，参加我市城镇职工基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位缴纳，缴费标准为该类人员工资总额的2.5%，个人不缴费。三、按上述办法接续参加我市城镇职工基本医疗保险的非本市户籍农民工，按《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府令第154号）的规定享受住院医疗保险待遇，不建个人账户，不计缴费年限。虽然此办法在一定程度上解决了农民工医疗保险问题，但是实际情况依然不容乐观。

医保诈骗调研报告

医保诈骗调研报告

引言

医保诈骗是指以非法手段获取医疗保险相关资金的行为。随着社会发展和医疗保险制度的完善，医保诈骗问题也日益突出。本调研报告旨在分析医保诈骗的现状及原因，并提出相应的解决办法。

一、医保诈骗的现状

根据调研结果显示，医保诈骗形式多样，常见的包括虚假就医、虚假报销、虚假药品等。在虚假就医方面，存在以其他人的名义就医谋取报销费用的情况；在虚假报销方面，有人虚构疾病信息以获取报销金额；而虚假药品方面，则有人伪造药品信息，通过报销获得药品费用。

二、医保诈骗的原因

医保诈骗的原因主要有以下几点：

1. 利益驱动：医保诈骗往往是由个人或机构为了获取经济利益而进行的，特别是在一些医疗资源短缺的地区，诈骗行为更为普遍。

2. 漏洞存在：医保系统中存在一些漏洞，如审批流程不完善、审核不严格等，为医保诈骗提供了可乘之机。

3. 缺乏监管：医保诈骗在一定程度上也与缺乏有效的监管有关，一些医疗机构和个人能够通过各种手段逃避监管，从而实施诈骗行为。

三、解决医保诈骗的对策

为了解决医保诈骗问题，需要采取以下措施：

1. 加强法律法规的制定：通过完善相关法律法规，对医保诈骗行为进行有效打击和处罚，加大对医保诈骗行为的打击力度。

2. 完善医保体系：加强医保审批流程和审核机制，提高审批的严格性和准确性，降低医保诈骗的可能性。

3. 增加监管力度：加大对医疗机构和个人的监管力度，建立健全监管机制，严厉打击医保诈骗行为。

4. 提高公众意识：通过开展宣传教育活动，提高公众对医保诈骗的认识和警惕性，增强公众对医保问题的正确认知。

四、结论

医保诈骗是一种严重影响医保制度运行的问题，解决医保诈骗需要政府、医疗机构和个人的共同努力。政府应加强监管力度，完善法律法规，提高医保体系的健全性；医疗机构应加强内部管理，提高审核和审批的严格性；个人应增强诈骗意识，提高自我保护意识。只有通过多方合作，才能有效解决医保诈骗问题，保障医保制度的正常运行。

医疗保险骗保行为成因分析及对策研究

摘要：在中国社会保障框架内，基本医疗保险的作用是缓解人民的医疗压力，保护人民的医疗保障权利和利益。为了消除基本医疗骗保的负面影响，确保医疗保险基金的稳定和安全运作，维护国家与社会的和谐，本文分析了基本医疗骗保行为，并分析造成这一问题的原因。在此基础上，本文就如何减少基本医疗保险骗保行为和保护各方合法权益提出了建议，以期为有关人员提供有益的参考。

关键词：基本医疗保险；骗保行为；成因；对策

前言

医疗保险基金是改善中国人民生活的重要制度，医疗保险制度的完善有利于广大人民，有效提高人民生活水平。与此同时，一些犯罪分子利用一切可能的手段欺诈非法犯罪活动，导致医疗保险基金经常出现安全问题，并严重危及大众财产的安全。因此，必须继续打击危害医疗保险基金安全的犯罪行为，以确保医疗保险基金的安全，更好地保护人民的重要利益，促进国家和谐稳定的发展。

1 基本医疗保险骗保行为出现的原因

1.1医疗行业管理不到位

基本医疗保险中的骗保与卫生行业密切相关，卫生行业管理不善可能导致骗保，从而加大了国家医疗保险的监管压力。医疗服务与其他消费服务大不相同。投保人更加重视医院的声誉和医生的医疗水平。在治疗过程中，根据需要和要求选择医院。随着获得社会医疗的门槛降低，医院数量逐渐增加，其中一些医院的开业时间较短。为了赢得更多患者的信任和竞争力，我们将提高医疗保险价格，以吸引更多的关注，并为基本医疗保险参与者提供报销手段。这不仅增加了骗保的可能性，而且对卫生部门的管理产生了不利影响。

1.2参保人缺乏法律意识 在基础医疗保险中，投保人的行为和想法将直接影响我国医疗保险行业的发展水平。对我国基本医疗保险中骗保行为的分析表明，造成这一问题的主要原因是投保人缺乏法律知识，以及法律规定的保险和报销的重要性。在保险过程中，发生了骗保案件，目的是降低医疗费用或通过报销医疗费用获得额外的财务利益。此外，有些投保人不知道他们的骗保是欺诈。例如，有些人把社会保障卡借给其他人，把医疗权利转让给其他人。虽然它对被保险人没有直接影响，但它也可能对被保险人以后的参与产生不利影响。如果被保险人继续像过去那样对待医疗保险，不仅会影响医疗保险的发展，而且会影响社会稳定。