肠内营养的置管方法_王涌

论 著 中国保健营养（中旬刊）2013年05月第05期

— 68 — 两种不同置管方式对老年胃肠术后患者肠内营养相关性腹泻的比较 沈 敏 毛洁敏 周 烨 高 燕 李琼颖 （上海市普陀区人民医院 上海 200060） 【摘 要】目的：目的：探讨两种不同置管方式对老年胃肠术后患者肠内营养相关性腹泻发生的影响。方法：方法：方法：选取2011年1月-2012年12月我院收治的老年胃肠术后肠内营养患者200例，按随机数字表分为鼻胃管组和鼻肠管组各100例；采用肠内营养混悬液能全力1.0喂养，保证两组患者日需量供给热量达到1500-2000 kcal，总量为1500-2000ml。通过Hart 腹泻记分法观察喂养第3日起至第7日，两组腹泻的发生情况。结果：结果：结果：鼻肠管腹泻发生率的比例明显高于鼻胃管组，P＜0.05。结结论：论：使用鼻胃管可减少肠内营养相关腹泻发生率。 【关键词】老年；胃肠术后；肠内营养相关性腹泻；鼻肠管；鼻胃管 【中图分类号】R459 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0068-01 由于疾病影响和器官功能的退化，老年人吞咽运动的时间明显延长, 且会出现吞咽功能障碍[1-2]，因此常需鼻饲肠内营养来维持疾病消耗及机体功能。腹泻是肠内营养常见并发症，它与多种因素有关，本次研究选取2011年1月-2012年12月我院收治的老年胃肠术后肠内营养患者200例，通过使用两种鼻饲管路，比较腹泻发生率，现报道如下： 1 对象与方法 1.1 对象 选择2011年1月-2012年12月在我院行肠内营养的老年住院患者200例，年龄≥65岁，性别不限，采用鼻饲肠内营养液者；抗生素应用≤7天者；研究对象或家属知情同意，自愿参加。排除标准：患有炎性肠道疾病、结肠癌、肠易激综合征等原有腹泻的消化系统疾病患者；经过护理人员沟通后拒绝合作参与研究者。按随机数字表分组，分为鼻胃管组和鼻肠管组各100例。两组患者在年龄、文化程度、疾病分期、胃肠手术及围手术期情况等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 实验方法 鼻胃管组患者使用普通硅胶胃管（上海上医康鸽医用器材有限责任公司生产）进行肠内营养治疗；鼻肠管组患者采用进口复尔凯鼻空肠管（荷兰纽迪希亚Nutricia公司生产）进行肠内营养治疗。 1.3 营养支持方案 采用肠内营养混悬液能全力1.0（荷兰纽迪希亚Nutricia公司生产）喂养，保证两组患者日需量供给热量达到1500-2000 kcal。喂养第1天输入日需量的1/4，第2天输入半量，第3天起输入全量。 1.4 操作方案 喂养速度以肠内营养泵控速至80ml/h匀速鼻饲，统一加温5分钟后启动进入人体喂养，喂养总量根据患者情况控制在1500-2000ml，室内温度控制在22-24℃。观察喂养第3日起至第7日，两组腹泻发生的情况。 1.5 观察指标 使用Hart 腹泻记分法，腹泻判断标准[3]：对24H内每次粪便评分的值相加，得到当天的总分值，总分≥12分即认为患者存在腹泻。 1.6 统计学处理 数据采用SPSS20.0统计软件进行分析处理，腹泻发生率进行X2检验，P＜0.05表示统计学有显著性差异。 2 结果 鼻胃管组发生的肠内营养相关性腹泻发生率明显低于鼻肠管组，P＜0.05，具有统计学意义。（见表1） 两组患者腹泻发生情况 表1 腹泻发生例数n（%） N 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 鼻胃管 100 30 (30) 25 (25) 20 (20) 14 (14) 9 (9) 鼻肠管 100 54 (54) 46 (46) 34 (34) 26 (26) 21 (21) X2 11.823 9.630 4.972 4.500 5.647 P值 0.001 0.002 0.026 0.034 0.017 3 讨论 3.1 肠内营养相关性腹泻的原因 腹泻是肠内营养支持治疗中最常见的并发症，发生率可高达62％[4]。由于腹泻导致患者出现营养不良，既影响患者原发疾病的恢复，又直接影响肠内营养的效果和应用，是困扰肠内营养的主要问题。根据循证护理查阅文献可知，肠内营养相关性腹泻的常见原因很多，包括[5]：低蛋白血症和营养不良导致小肠吸收力下降；乳糖酶缺乏者使用含乳糖的肠内营养膳食；使用高渗性肠内营养液；细菌污染肠内营养液；肠内营养液温度过低及输注速度过快等。老年患者消化器官功能逐渐衰退，胃蛋白酶、胰脂酶等消化酶活性下降，小肠黏膜表面积减少，这些变化均降低其对营养的消化与吸收能力[6]，肠内营养相关性腹泻问题更为突出。 3.2 两种置管方式对肠内营养相关性腹泻发生率的影响 WHE LAN K等[7]研究发现，接受肠内营养的患者升结肠的水分和电解质分泌增加是导致肠内营养相关性腹泻的重要原因。鼻胃管通常从鼻腔插入后留置于胃内，高渗营养液先进入胃内，经过胃液稀释后到达肠道，减少了肠道消化液的分泌，继而减少了对肠道的刺激，降低了发生腹泻的概率[8]。而鼻肠管经鼻置管后留置于空肠内，当营养液经管路直接进入肠道时，溶液渗透压增高，肠道分泌的大量消化液稀释溶液浓度，导致肠蠕动增加，增加腹泻发生率。根据本次研究数据可见，同一时间点鼻胃管组的肠内营养相关性腹泻的发生率均低于鼻肠管组，其数据结果与胃肠的生理变化相一致。老年患者胃功能退化，胃液和小肠液在质量上均发生变化，对营养液的消化吸收都有所延缓，故在肠内营养支持期间老年患者的腹泻发生率均高于梁炜[9]报道的ICU危重患者28%的发生率。 4 小结 本研究结果提示鼻胃管组腹泻率明显低于鼻肠管组，但鼻胃管的管径粗、质地硬，更换频率高。对于胃肠功能较差，且需要进行长期不间断肠内营养的老年患者也可考虑使用鼻肠管。故在临床使用上两种置管皆有利弊，应根据患者的实际情况选用。 参考文献： [1] 施云. 临床鼻饲治疗常见问题的护理干预[ J]. 中外医学研究, 2011, 9(21): 112. [2] 周晓瑛. 老年鼻饲患者并发吸入性肺炎的护理[J]. 中国老年保健医学杂志, 201l, 9(2) : 77. [3] Hart G K, Dobb G J. Effect of a fecal bulking agent on diarrheaduring enteral feeding in the critically ill[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1988, (15): 465-468. [4] Oh H, Suh Y, Hwang S, et al. Effects of Nasogastric Tube Feeding on Serum Sodium, Potassium and Glucose Levels[J]. J Nurs Scholarsh, 2005, 37(2): 141-147. [5] 邹华, 刘艳萍, 刘红敏. 营养泵在人工气道患者肠内营养中的应用[J]. 护士进修杂志, 2006, 21(5): 473. [6] 于康, 陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定[J]. 营养学报, 1999, 21: 212. [7] WHE LAN K, JUDD P A, TUOHY K M, et al. Fecal microbiota inpatients receiving enteral feeding are highly variable and may be altered in those who develop diarrhea [J] . Clin Nutr, 2009, 89(1): 240-247. [8] 张思源, 陈亭苑. 临床胃肠内营养[M]. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1995, 12: 112. [9] 梁炜. 复尔凯螺旋型鼻肠管在危重患者肠内营养中的应用及护理[J]. 广西医学, 2009, 31(5): 682-684. 作者简介： 沈敏（1962-），女，本科，副主任护师，主要从事护理管理工作。 基金项目： 上海市普陀区区科委课题（编号：RYK087R-02） 试论钦安卢氏医学对女性经期调摄的临床意义 赵江滨 （广西中医药大学经典中医临床研究所 广西 南宁 530021） 【摘 要】钦安卢氏医学继承了《内经》和仲景的重阳思想，明确提出了扶阳的理论和方法，这对养生治病来说具有非常重要的意义。本文通过探讨钦安卢氏医学对女性经期调摄的临床意义，从一方面去展现钦安卢氏医学在理论及临床上的高度，并为探讨扶阳的临床意义提供一些思路。 【关键词】钦安卢氏医学；月经；阳气；冲任 【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0068-02 钦安卢氏医学非常重视女性月经期间的调摄，在诊治包括月经病在内的各种女性疾病时，如值月经期，除了日常的防寒保暖、舒畅情志、忌生冷寒凉等措施之外，大部分情况下（特殊情况除外）均施以桂枝法加减温畅胞宫，使经血畅达。笔者认为这种对女性月经的调摄方法，充分展现了钦安卢氏医学理论及临床上的高度，故就目前思考所及，试论其临床意义。 1 经调则阳气周流有度 1.1月经与机体阳气周流消长之关系 月经是指有规律的、周期性的子宫出血，月月如期，经常不变，故有称“月信”、“月事”、“月水”，以示月经有“月节律”的周期性。作为女性最显著的生理特点，月经的周期与月周期是相应的，故《本草纲目》载“其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。经者常也，有常轨也。[1]” 对于在月周期中月亮的盈亏往复现象，知非氏在评注《医法圆通·女科门》时曾云：“夫太阴者，月也。三五而盈，三五而缺。盈者，阴进，为阳，主长；缺者，阳退，为阴，主消。阳长阴消，以阳为运用。[2]”可见月亮的盈亏往复现象亦是阳气周流消长的显现，所以在与月周期相应的女性月经周期中，亦存在着阳气周流消长的机制。因此透过对女性月经情况的观察和了解，我们会对其身体状况会有一个比较清晰的把握。故古人有“妇女首先问经期”之说，明代医家张景岳亦认为：“（妇人）身体之盛衰，无不肇端于此（月经）。[3]” 1.2月经调畅则机体阳气周流有度 《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”所以日月的运行不失其常，则四时昼夜就不失其常度；机体的阳气运行不失其常，则脏腑经脉的功能就能发挥正常，气血的运行亦不失其常度。钦安卢氏医学第四代传人卢崇汉先生曾说：“阳气还是我们人体各个脏腑、组织、经脉发挥正常功能，以及精、血、津液输布的原动力。人体的五脏六腑、十二经脉得到阳气的激发，就能够各行其职，这样才能够共同维持人体正常生理功能。[4]”因此作为女性正常的生理节度，月经虽表现为阴血规律性的排泄，但实际是上还是由机体阳气规律性的运行去激发

・２Ｏ・　当焦虑、抑郁时皮质下中枢之间平衡失调，产生不协调作用致　使调节子宫收缩和子宫扩张的功能削弱，最后导致产程异常　进展，增加了助产率和产后出血的发生　ｊ。另外产时内分泌　的变化、分娩过程中的疲劳及过分担心婴儿的生长发育、哺乳　和更多的照顾婴儿等也是造成焦虑、抑郁明显高于正常人群　的因素，初产妇在这一特殊心理转换时期不能做出适应性的　调整则可导致精神障碍。　３．２社会支持与家庭环境因素　国内外许多研究表明，婚姻缺乏支持、婚姻关系不融洽是　发生产后抑郁的最大危险因素　Ｊ。家庭不和睦、夫妻关系不　融洽、在生育过程中丈夫对产妇关心不够、家庭经济状况会给　产妇带来严重的精神压力。　３．３知识缺乏　助产过程中应用产钳和胎头吸引器等助产措施，产妇担　心对胎儿产生不良影响而过分紧张导致神经内分泌失调、免　疫力下降等一系列变化，影响产程进展，进一步加重焦虑不安　情绪。过分担心新生儿出现健康问题，影响新生儿生长发育，　使产妇自信心降低，导致抑郁发生。　３．４新生儿性别因素　受传统观念的影响，部分产妇因新生儿性别与期望的不　护理实践与研究２０１０年第７卷第６期（下半月版　符，直接影响产妇的情绪，也可导致抑郁发生。　４结论　孕产妇在妊娠分娩期普遍存在抑郁倾向，针对初产妇存　在抑郁的相关因素对初产妇进行有效的早期护理干预，包括；　加强围产期保健，做好产前卫生宣教；入院后做好心理护理，　减轻产妇不良情绪；产后对产妇进行母乳喂养指导等，有效地　降低了初产妇抑郁的发生率，提高了产妇的生活质量。　参考文献　［１］张明园主编．精神科评定量表手册［Ｍ］．长沙：湖南科学出版社，　１９９３：２５．　［２］杜义敏，汪向东．产后抑郁症［Ｊ］．中国心理卫生杂志，２００３，１７　（３）：１５９—１６０．　［３］傅风呜．非药物性无痫分娩【Ｊ］．实用妇产科杂志，１９９７，１３（３）：　ｌ２３—１２４．　［４］张荣远，陈志燕，李艳华，等．产后抑郁症发病因素的探讨［Ｊ］．　中华护理杂志，１９９９，３４（６）：２３１—２３３．　（收稿日期：２００９—１Ｏ—ｏ９）　（本文编辑陈景景）　ｘ线下鼻空肠置管在急性重症胰腺炎患者　肠内营养中的应用　谢红英谢东明　朱宏泉李国忠谢艳梅　摘要目的：探讨ｘ线下鼻空肠置管在急性重症胰腺炎患者早期行空肠内营养支持治疗中的应用。方法：对２５例急性重症胰腺炎患者在ｘ　线直视下行鼻空肠置管。结果：２５例置管时问均在４—１０　ｒａｉｎ完成（从插管到固定导管的时间），平均６．５　ｒａｉｎ，置管过程顺利，未发生置管失败　和置管并发症，留置时间最长８２　ｄ，最短２５　ｄ，平均４６　ｄ，均达到医疗要求。结论：在ｘ线直视下行鼻空肠置管，具有操作简单、技术难度低、景管　时间短、刺激性小、无置管并发症、成功率高、费用低的特点，为急性重症胰腺炎患者早期实施空肠内营养支持治疗开辟了一条及时、便捷、安全　的新途径。　关键词急性重症胰腺炎；鼻空肠管；肠内营养；临床应用　危重患者的营养支持是一个不容忽视的问题，营养障碍　将严重影响危重患者的救治效果。营养支持是目前公认的能　帮助急性重症胰腺炎患者顺利度过急性期，改善机体代谢状　态，维持消化道结构和功能的完整，使生化指标较快恢复，同　时保证营养摄人的重要手段。然而，长期肠外营养可导致肠　黏膜屏障功能减退，引起肠道内细菌和肠内毒素移位的风险。　若上述情况发生在急性重症胰腺炎患者中，可产生致命性的　胰腺坏死组织继发感染…。肠内营养既能避免上述肠外营养　的缺点，又能符合生理需要，还可减少全身炎症反应，改善机　作者单位：３４１０００赣南医学院第一附属医院ＩＣＵ　谢红英：女，本科，主管护师，护理部副主任　体免疫功能　。２００６年１０月　２００８年１２月我科对４５例急　性重症胰腺炎患者在ｘ线直视下放置鼻空肠管进行早期空肠　肠内营养支持治疗，效果满意，现报道如下。　１资料与方法　１．１临床资料　本组患者２５例（均符合中华医学会１９９６年拟定的ＳＰＡ　诊断标准），其中男１９例，女６例。年龄２２～６５岁。２５例均　采取非手术治疗。２０例患者直接选用ｘ线下鼻空肠置管方　法，５例患者是在放置螺旋型鼻肠管失败后改用该方法。　１．２

- 1 - 肠内营养置管的原则

肠内营养置管（enteralnutrition）是指通过将营养液或药物经过一根置于胃肠道内的管道，直接输送到肠道内，以满足机体对营养的需求和治疗需要的一种方法。肠内营养置管不仅可以提高吸收效率，降低肠胃道不良反应的发生率，还可以减少静脉营养的使用，降低医疗费用和感染风险。本文将从置管适应症、置管方式、营养液选择、并发症及护理等方面，阐述肠内营养置管的原则。

一、置管适应症

1、消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、肠短结肠综合征等。

2、营养不良：包括消瘦、低蛋白血症、贫血等。

3、手术后营养支持：包括胃肠道手术后、口腔颌面部手术后、脑外科手术后等。

4、其他：包括严重烧伤、重症感染、肝功能衰竭等。

二、置管方式

1、鼻饲管：通过鼻孔将管子插入胃肠道内，适用于短期营养支持。

2、胃造瘘管：将管子插入胃造口处，适用于胃肠道手术后、胃肠道瘘等患者。

3、空肠造瘘管：将管子插入空肠造口处，适用于胃肠道手术后、肠瘘等患者。

4、PEG管：通过腹壁穿刺，将管子插入胃肠道内，适用于长期营养支持。 - 2 - 三、营养液选择

1、基础液：包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

2、辅助液：包括维生素、微量元素、胆碱等。

3、特殊液：包括肠内营养素、特殊氨基酸等。

四、并发症

1、置管困难：包括鼻饲管插入困难、PEG管穿刺困难等。

2、管路阻塞：包括营养液结晶、管路弯曲等。

3、胃肠道不适：包括腹胀、腹泻、呕吐等。

4、感染：包括管路感染、营养液感染等。

五、护理

1、定期更换营养液袋和管路。

2、保持管路通畅，避免管路弯曲和结晶。

3、注意口腔卫生，避免口腔污染。

4、观察患者病情变化，及时调整营养液配方和流速。

1 肠内营置管途径与导管介绍

肠内营养符合生理，是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段，为患者选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。经鼻插管管饲符合生理，是最早应用的管饲途径，1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通过鼻胃通路进行十二指肠喂养，1918年Andersen首次通过鼻胃通路进行空肠喂养。各种消化道造口技术的发展也有近200年的历史，1837年Egeberg最先提出将胃造口用于肠内营养，1857年首次人体胃造口术成功；1878年Surmay施行首例空肠造口，1942年Panikow首次报道空肠穿刺造口术， 1979年Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术(percustanous

endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次报道经皮内镜下胃造口－空肠置管术，以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多，为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。

肠内营养导管材质的也经历数百年演变，1617年出现银质喂养管，到1646年发明可弯曲的皮质喂养管，1879年软橡胶喂养管开始应用；随着新型材料的不断发明，也陆续被应用在肠内营养的导管上。 20世纪50年代，聚乙烯和硅胶喂养管的应用，极大改进了导管的耐受性，方便了接受肠内营养治疗患者的较长时间留置导管。 近年来，聚氨酯喂养管的出现逐渐取代了聚乙烯及硅胶喂养管，更好的生物相容性和柔韧度，促进了肠内营养管路途径的发展。

肠内营养管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。肠内营养的管饲途径分为两大类；一是无创置管技术，主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创(内镜协助，如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术。