肠内营养管理及评价
概述
肠内营养是指通过口服或肠内管道给予患者必要的营养支持。它在临床实践中被广泛应用于不能通过口服摄入足够营养的患者。肠内营养管理的目标是维持患者的营养状态，促进康复和提高生活质量。
肠内营养的适应症
肠内营养适用于以下情况：
1. 口服摄入不足或无法摄入的患者，如口咽癌、食管癌等。
2. 消化吸收功能受损的患者，如炎症性肠病、肠梗阻等。
3. 需要补充特殊营养素的患者，如糖尿病患者、肝病患者等。
肠内营养管理策略
1. 评估患者的营养状况和需要：通过测量患者的身高、体重、BMI等指标，评估患者的营养状态，并确定所需的能量和营养素摄入量。
2. 选择适当的肠内营养配方：根据患者的特殊需要选择合适的肠内营养配方，包括标准肠内营养配方和特殊配方。 3. 管路选择和插管技术：根据患者的情况选择合适的肠内管道，如鼻胃管、空肠管等，并掌握正确的插管技术。
4. 肠内营养的给予方法：根据患者的耐受性和需要，确定肠内营养的给予方法，包括持续给予、间歇给予等。
5. 肠内营养的监测和评价：定期监测患者的营养状况和肠内营养的效果，并进行评价和调整。
肠内营养的评价指标
1. 体重变化：监测患者的体重变化情况，评估肠内营养的效果。
2. 营养评估工具：使用适当的营养评估工具，如MUST评估工具、NRS 2002评估工具等，评估患者的营养状况和风险。
3. 营养相关指标：监测患者的血液生化指标，如血清蛋白、血红蛋白等，评估肠内营养的效果。
结论
肠内营养管理及评价是一项重要的临床工作，它能够提供必要的营养支持，改善患者的营养状态和康复能力。在肠内营养管理过程中，我们需要综合考虑患者的特殊情况，并进行有效的评估和监测，以确保肠内营养的合理应用和有效性。
肠内营养支持的安全管理
北京协和医院 李艳梅
一、肠内营养的概念
（一）定义
肠内营养是通过口服或鼻饲等方式，经胃肠道提供代谢所需要的热量及营养成分的营养支持的方式，其特点是价廉、简便、有效、合乎生理。
（二）临床营养支持目的
临床营养支持的目的是维持身体氮平衡，维持细胞、组织器官功能，促进患者康复。通过营养支持改善患者营养状态，维持肠黏膜结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。
（三）肠内营养的特点
1. 肠内营养的特点包括为机体提供各种营养物质。
2. 增加胃肠道的血液供应。
3. 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌。
4. 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。
5. 维持肠黏膜屏障、胃肠道正常的结构和生理功能。
6. 减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少。
7. 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害。
8. 操作方便，临床管理便利，费用较低，是治疗各种疾病的基础。
（四）肠道功能的重新认识
对于肠道功能认识，在 1980 年前认为机体应激状态时，肠道处于“休眠状态”。但 1980
年后认为机体应激时，肠道是中心器官，是机体的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴细胞。
过去认为肠道的功能只是营养物质的消化和吸收。现在对于肠道功能有了更深一步的认识，肠道不仅是营养物质的消化、吸收器官；也是最大的免疫器官；是器官的中心；是判断危重病人预后的重要指标。肠内营养是正常的生理性途径，而肠外营养是人为的治疗性途径，为非生理性、创伤性治疗。
二、肠内营养的应用 （一）肠内营养的应用原则
肠内营养的应用原则是“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”。美国肠内营养和肠外营养的应用比例，在 70 年代肠外营养达 80% ，肠内营养仅为 20% ；随着认识的提高到 90 年代肠外营养已经下降至 20% ，而肠内营养增加至 80% ； 2000 年肠外营养下降到
10% ，而肠内营养达到 90% 。提示着肠内营养在营养支持治疗中的安全性比肠外营养高。
肠内营养
肠内营养【急救医学与危重病讨论版】中国营养学会推荐：蛋白质：成年男子，轻体力劳动者：75g/日
成年女子，轻体力劳动者：65g/日
成年男子，中体力劳动者：80g/日
成年女子，中体力劳动者：70g/日
成年男子，重体力劳动者：90g/日
成年女子，重体力劳动者：80g/日
占总能量摄入量的10%~12%脂肪：50g/日，占总能量摄入量的20%~30%。
碳水化合物：参考摄入量为占总能量摄入量的55%~65%热量：成年男子，轻体力劳动者：2400千卡/日
成年女子，轻体力劳动者：2100千卡/日
成年男子，中体力劳动者：2700千卡/日
成年女子，中体力劳动者：2300千卡/日
成年男子，重体力劳动者：3200千卡/日
成年女子，重体力劳动者：2700千卡/日
每克蛋白质产生热量4千卡，脂肪9千卡，碳水化合物4千卡。因此，脂肪摄入量高，产生的热量也就多，当过多的热量消耗不掉，人就容易胖。
肠内营养enteralnutrition
一、肠内营养概念与发展历史医学教育网肠内营养（EN）是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。
二、肠内营养的适应症凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。①吞咽和咀嚼困难；②意识障碍或昏迷、无进食能力者；医学教育网③消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；④高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；⑤慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。医学教育网搜集整理三、肠内营养制剂的组成1、氮源
形式：L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物医学教育网收集整理。来源：精肉、鸡蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。2、糖类形式：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。来源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。3、脂肪
类型：长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）和甘油单酯或甘油二酯。来源：玉米油、大豆油、向日葵油、椰子油、红花油或花生油等。4、维生素和微量元素
肠内营养耐受性分级和管理
肠内营养的耐受性管理需要对几个指标进行分级，包括呕吐、腹泻、肠鸣音等。对于呕吐，轻度指发生次数小于等于1次/12小时，处理方法是检查鼻胃管是否在位，并减少输注速度的50%，建议使用药物治疗腹胀/腹内压。中度指发生次数为1-2次/12小时，或IAP 16-25 mmHg，需要进行腹部平片检查，排除肠梗阻，并减少输注速度的50%，6小时后复评，如持续腹胀≥24小时，改为72小时评估，根据病情使用胃动力药。重度指发生次数大于2次/12小时，或IAP。25 mmHg，需要停止输注EN，进行药物治疗，并24小时后复查。
对于腹泻，需要根据大便次数和量进行分级。Ⅰ度指大便次数1000ml，稀便或水样便，需要减少输注速度的50%，并通过喂养管给予止泻药10ml q6h，回顾药物治疗，记录抗生素和其他胃肠药物，进行粪便常规和毒素化验，如持续≥48小时，转为短肽类配方喂养。Ⅳ度腹泻伴随血流动力学改变，危及生命，需要停止输注EN，进行药物治疗，并24小时后复查。
对于肠鸣音，需要根据频率进行分级。肠鸣音5次/分钟属于正常范围，肠鸣音亢进。10次/min需要停止输注EN，进行药物治疗，并2小时后复查胃残留（测量），仅经胃喂养或置胃管减压者大于1000mk/12小时，如不是跨幽门，需要保持喂养同时放置跨幽门喂养管，使用红霉素或胃复安，12小时后评估，如仍然存在胃残留，需要进行6小时评估，以15ml/h的短肽类制剂开始。
在肠内营养的管理中，还需要注意药物禁忌症，如强心剂（多巴酚丁胺，米力农，多巴胺≤5ug/kg）、麻醉（为机械通气的神经肌肉阻滞剂），需要在24小时后进行评估后再决定是否使用。同时，还需要注意血压低于90/60mmHg或乳酸>2mmol/L的情况，需要使用去甲肾上腺素、肾上腺素>0.1ug/kg/min或多巴胺>5ug/kg。
