教师健康体检登记表

2024教师资格证体检标准表

一

市 县（区） 申请资格种类

姓 名 性别 年龄 民族 贴

相

片

处 籍 贯 身份证号码

工作单位 职 业

通讯地址 联系电话

既往病史

（项目见说明）

本人签名：

（以上空白处由申请人如实填写）

五官科 裸眼视力 右 矫正

视力 右 矫正度数 右

医师意见：

签名： 左 左 左

辨色力 眼病

听力 左耳 米 右耳 米

鼻 嗅觉 鼻及鼻窦

面部 咽喉

口腔唇腭 齿

其他

外科 身高 厘米 体重 千克

医师意见：

签名： 淋巴 脊柱

四肢 关节

皮肤 颈部

其他

内血压 医师意见： 科 营养状况

签名： 心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官 肝

脾

其他

化验检查

（附化验单） 血常规 肝功五项

（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） 肾功三项

血糖 类风湿因子 尿常规

仅限申请幼儿教师资格 淋球菌

医师意见：

签名： 梅毒螺旋体

妇科

检查 滴虫

念珠菌

胸部透视

医师签名：

体检结论

主检医生签名：

年 月 日

体检医院

意 见

校外培训机构教育资源健康登记表(样表)

校外培训机构教育资源健康登记表是为了确保校外培训机构提供的教育资源安全和健康，保护学生的身心健康，以下是登记表样表：

项目 填写要求

机构名称 填写校外培训机构的名称

机构地址 填写校外培训机构的地址

机构联系方式 填写校外培训机构的联系电话或邮箱

机构负责人 填写校外培训机构的负责人姓名

健康安全管理 描述校外培训机构的健康安全管理措施，包括卫生、消防等方面的管理措施

教育资源内容 说明校外培训机构提供的教育资源内容，包括课程、培训项目等

教师资质 描述校外培训机构教师的资质要求和审核流程

学生反馈 提供校外培训机构学生的反馈渠道和反馈方式

请根据需要填写以上内容，并保证填写真实可靠。校外培训机构教育资源健康登记表的提交有助于监管部门对机构进行评估和监督，确保校外培训机构的教育资源安全合规。

申请教师资格人员体检表（中小学、中职）

身份证号码

一寸照片 姓 名 主检医师意见：

签名： 性别 出生年月

既往病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他：

受检者确认签字：

眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见：

签名： 左： 左：矫正度数

色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者

眼病

内科 血压 / kpa 检查者 医师意见：

签名： 发育情况 心脏及血管

呼吸系统 神经系统

腹部器官 肝 脾 肾

其它

外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见：

签名： 皮肤 面部 关节

脊柱 四肢 检查者

其它

耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见：

签名： 嗅觉 检查者

耳鼻咽喉

口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见：

签名： 牙齿 （齿缺失——————+——————）

其它

胸部透视 医师签名：

肝脏功能

体检结论

主检医师签名：

年 月 日（医院盖章） 主检医师意见：

签名：

说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

幼儿园教师及工作人员健康档案

姓名：

职务：

年 月 日附表2－1－1

个人基本信息表

姓名： 编号□□□

性 别 性别 男 女 性别 □ 出生日期

身份证号 工作单位

本人电话 联系人姓名 联系人电话

常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族2少数民族 回族

□

血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 B型/否

文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 □

职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人

4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8不便分类的其他从业人员 □

婚姻状况 1未婚2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 □

医疗费用

支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□

药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□

既

往

史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤

7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他