教师资格认定体检表

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. 山西省教师资格认定体检表

姓 名 性别 出生 年 月 日 半身一寸

脱帽照片

单位盖骑

缝公章

盖章

有效 文化程度 民族 职业 婚否

籍贯

毕业学校或工作单位

既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、

胃病、皮肤病、性传播性疾病、其他（ ）

以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核

五

官

科 眼 视力 左 色盲

医师签字 右

矫正视力 左 其他

疾病 右

耳 听力 左

耳疾

医师签字 右

口鼻 嗅觉 颜面部 鼻及鼻窦疾病

口吃 咽喉

唇颚 门齿

外

科 身 高 公分 体 重 公斤

医师签字 淋 巴 甲状腺

皮 肤 胸 廓

四 肢 脊 柱

关 节 疝

外貌

异常 泌 尿

生殖期

平跖足 重 度

腋 臭

皮 肤 其 他 .

.

内

科 血 压 毫米汞柱 医师签字

心 率

（次）/分

发育及

营养状况

肺及呼吸道

心 脏

腹 部

B 超 肝

脾

其 他

心电图

胸 透

化验检查

（另附化验单） 肝 功 血 糖 两对半

结 论 请医院标注 合格 负责医师

签 字

体检医院

意 见

请医院标注 合格

体检医院公章

年 月 日

受检者确认签字：

说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。

2.参加体检人员，查体当日须空腹。

教师资格申请人员体检表

体检号

姓名年龄性别婚否民族

照片籍贯现住所联系

电话

既往病史（本人应

如实在病种后□

上打“√”标记）1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性传播性疾病□

5.精神病□6.其他（注明具体病种）

受检者确认签字：

五

官

科裸眼

视力左矫正

视力左矫正

度数左眼科检查意见：

医师签名：

耳鼻喉科检查意见：

医师签名：

口腔科检查意见：

医师签名：右右右

辨色力眼病

听力左耳米右耳米其他

鼻嗅觉鼻及鼻窦

面部咽喉

口腔唇腭齿

其它

外

科身高厘米体重千克外科检查意见：

医师签名：淋巴脊柱

四肢关节

皮肤颈部

其它

内

科血压毫米汞柱内科检查意见：

医师签名：心率次/分钟

神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官肝

脾

其他

胸部透视

医师签名：

化验检查

医师签名：

体检结论

负责医师签名：

年月日

体检医院

意见体检医院盖章

年月日

备注根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加

胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目

见附表。

附表

幼儿园教师资格申请人员增加项目体检表

体检号

姓名性别

年龄婚否

民族籍贯

身份证号码

化

验

增

加

项

目淋球菌梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌

（念珠菌）滴虫

检查结果医师签名

备注滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

(WORD)-生产企业质量管理制度范本760

1 广西壮族自治区教师资格认定体检表

编号：

姓 名 性

别 年龄 婚

否 民族

小二寸正面

免冠相片 文化程度 职业 申请教师

资格类别

单位或住址 电话

既往病史

五

官

科眼 视

力 右 矫正

视力 右 辩色

力 医师：

左 左

其 他

耳 听

力 右

公尺 耳

疾 医师：

左

公尺

鼻 嗅觉 鼻

疾

咽喉 语音

口

腔 唇腭

齿 医师：

口吃

外

科身长 公分 胸

廓 医师：

体重 公斤 脊

柱

淋巴 甲状腺 (WORD)-生产企业质量管理制度范本760

2 四肢 关

节

面部

（续上表）

内

科 血 压 /Kpa 医师：

肺及呼吸道

心血管

腹部器官 肝

脾

神 经 及

精 神

胸

部 X

线

透 视

医师：

化 验

检 查

肝功能（ALT、AST）

(WORD)-生产企业质量管理制度范本760

3 体

检

医

院

结

论

负责医师：

年 月 日（单位盖章）

饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语•阳货》

— 1 — 贵州省申请认定教师资格体检表(幼儿园）

报名号：

姓名 性别 年龄 婚否 民族

一寸照片 文化程度 职业 申请教师资格类别

单位或住址 电话

既往病史 1. 肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播疾病 5.精神病 6.其他

受检者确认签字：

五官科 眼 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见：

左 左 左

辨 色 力

耳 听力 右

米 耳疾 医师意见：

左

米

鼻 嗅觉 鼻疾

咽喉 语音

口腔 口腔唇腭

齿 医师意见：

口吃

外科 身高 公分 胸 廓 医师意见：

体重 公分 脊 柱

淋巴 甲状腺

四肢 关 节

面部

内

营养状况 医师意见： — 2 —

注：此表双面打印。

科 血 压 /Kpa

心脏及血管

腹部器官 肝

脾

神经及精神

其 他

胸部X

线透视 医师意见：

化

验

检

查 肝功能（ALT、AST）

淋球菌

梅毒螺旋体

滴虫

外阴阴道假私酵母菌

（念珠菌）

体

检

医

院

结

论

负责医师：

年 月 日（单位盖章）