体检登记表
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体检日期：编号：
体检登记表
姓名：性别：□1.男□2.女
出诞辰期：年代日接洽德律风：
职业：□1.脑力劳动为主□2.体力劳动为主□3.离退人员□4.其他：
一.小我史
1.抽烟史：□1.无□2.丰年;平均天天抽烟支数：支/天
2.喝酒：□1.否□2.偶饮□3.经常：年,喝酒频率及酒量：
3.活动：□1.偶然.或不活动□2.常有,每周活动时光：活动方法：
4.饮食纪律：□1.是□2.否.口胃：□重,□淡,□甜食其他：
其他饮食习惯：□肉食为主,素食：1.□是：□全素,□蛋奶素 2.□否
5.睡眠充足：□1.是□2.否,每日最多能睡小时,□入睡艰苦 □梦多.易惊醒□早醒
6.精力.情感：□1.精力主要.压力大 □2.浮躁.易怒 □3.心情低落.意志低沉
二.健康信息
1.主诉及现病史：
2.既往病史：□1.高血压□2.糖尿病□3.冠芥蒂□4.高脂血症□5.痛风或高尿酸血症
□6.脑卒中□7.慢性壅塞性肺病.支气管哮喘□8.帕金森病□9.骨质松散症
□10.颈椎病.腰腿痛11.其他：
3.家族史：□1.无□2.有,解释： 三.主要体征：
血压：脉搏或心率：
身高：体重：体质指数BMI：
四.其他
TMT健康评估声名
TMT健康评估是经由过程红外扫描,对您身材健康状态进行客不雅的分解评价,并为您供给共性化健康保健建议.TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手腕,不组成临床诊断看法.
受检者签名：
TMT评估记载表
中医热源 天突区 檀中穴 肾及命门：左 右
上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃 小肠下焦：左大肠 右大肠 小腹
中医评测
淋凑趣热源 颌下淋凑趣：□□□左□□□右锁骨上窝淋凑趣：□□□左□□□右
腋下淋凑趣：□□□左□□□右腹股沟淋凑趣：□□□左□□□右
头面部及口腔颈部 □视疲惫□眼底动脉硬化□屈光不正.目力不合错误称 □青光眼□白内障□听力降低
□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎 □牙龈.牙周及口腔炎症 □咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代谢值偏高□睡眠质量差□睡眠缺少□进修或工作压力大,思虑重 □植物神经功效杂乱
呼吸体系 □上呼吸道沾染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警
乳腺 □乳腺增生症 □乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺 □乳腺扩大症 □乳腺重大疾病预警
心脑血管体系 □末梢轮回差 □肢体供血缺少□高血压□高血压偏向□高脂血症□血脂偏高
□高黏血症□血黏度偏高□心肌供血缺少□陈旧性心梗 □心脏支架或搭桥术后
□脑供血缺少□脑梗偏向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛 □脑中风预警
消化体系 □食管炎□胃区炎性反响□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重
□脂肪肝□肝细胞毁伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警
□胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功效杂乱.肠炎□慢性结肠炎□痔疮□直肠肛周炎 □ 泌尿体系 □肾结石□肾结晶□肾区炎性反响□输尿管结石 □膀胱结石 □膀胱炎□尿道炎
男性生殖体系 □前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症□
女性生殖体系 □宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈.或子宫重大疾病预警
□盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎□
活动.骨骼体系 □颈椎病□颈椎椎管狭小□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲惫□肩周炎□腰椎骨质增生（退行性变）□腰椎间盘凸起□腰肌劳损□髋关节炎 □股骨头坏逝世 □陈旧性髋关节毁伤 □膝关节炎□膝关节陈旧性毁伤□足.踝关节炎 □下肢静脉曲张
免疫.内排泄代谢 □糖尿病偏向□痛风偏向□免疫力降低□内排泄功效掉调□维生素缺少□养分不良□过敏体质□脑垂体瘤□
重点提醒
评估医师：评估日期：
