沥青原材料委托单

河北天博科技有限公司

水泥物理性能检验委托合同单

委托日期： 年 月 日

委托方填写 工程代号 工程名称

委托单位 施工单位

见证单位 检验类别 □委托检验 □见证送检 □

样品名称 水泥 生产厂家/牌号

使用部位

水泥品种 □P•O □P•S•A □P•S•B □P•F □P•C □

水泥等级 □ □ □ □ □ □ □ □ □

样品数量 kg 代表批量 t 批 号

样品历史及概况 水泥出厂日期： 年 月 日

水泥包装方式：□袋装 □散装

检验项目 □安定性 □凝结时间 □标准稠度用水量 □强度 □胶砂流动度

□细度 □常规项目（安定性、标准稠度用水量、凝结时间、胶砂强度）

依据标准 □GB/T1345-2005 □GB/T1346-2011 □GB/T17671-1999 □GB/T2419-2005

□ GB175-2007 □

验后样品处理方式 □由检测单位处理 □由委托方处理

备 注

说 明 填写时，当为多项选择，在“□”内填上符合“√”，即表示选择该项。

承诺：本人对“委托方填写”内容的真实性和样品的代表性、真实性负责，并愿意承担相应的法律责任。

委托人及证号： 联系电话：

见证人及证号： 联系电话：

委托编号 W 试验编号 SN

样品状态 □灰色粉末、无结块、无杂物 □其它

□异常，描述：

收 样 人 费用合计 费用结算 ￥

陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

施工质量验收技术资料通用表

原材料、配件、设备试验委托单

陕ZTY-0013

工程名称 水电三局鑫洲家园 住宅楼工程 建设单位 中国水利水电第三工程局有限公司

委托单位 中国水利水电第三工程局有限公司房地产开发公司

送件名称 代表批量

工程使用部位 送样数量

生产厂家 供销部门

要

求

试

验

项

目

及

内

容

28天抗压强度检测

成型日期：

（公章）

年 月 日

委托日期 年 月 日 要求报告日期 年 月 日

签

字 取样人：

年 月 日 见证人：

年 月 日 送样委托人：

年 月 日 试验单位存档号

说明：

·本表由委托单位填制。

·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。

·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。

·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。

·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。

·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。

陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P. 04-B1013 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

施工质量验收技术资料通用表

原材料、配件、设备试验委托单

陕ZTY-0013

工程名称 水电三局鑫洲家园 住宅楼工程 建设单位 中国水利水电第三工程局有限公司

委托单位 中国水利水电第三工程局有限公司房地产开发公司

送件名称 代表批量

工程使用部位 送样数量

生产厂家 供销部门

要

求

试

验

项

目

及

内

容

28天抗压强度检测

成型日期：

（公章）

年 月 日

委托日期 年 月 日 要求报告日期 年 月 日

签

附表1-1

陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单

委托单编号： 委托日期：2014-3-5 委托单顺序号：

注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；

2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。 建设单位 铜川市王益区黄堡镇镇政府 工程名称 黄堡镇新镇区廉租住房项目一期1#楼

委托单位 铜川市第一建筑工程有限责任公司 检测单位 兴正检测公司

施工单位 铜川市第一建筑工程有限责任公司 监理单位 陕西建新项目管理咨询有限公司

取样地点 施工现场 样品状态 适合检验 见证人员

考核合格证号： 送样人

施工单位

试验员

考核合格证号： 特种操作

人 员

上岗证号：

委托检测相关信息

序

号 试样

名称 型号、规格、等级、牌号 出厂编号(批号) 生产厂家

(产地) 供销单位 进场

日期 使用

部位 取（制）样数量 代表

批量 取（制）样日期 养护

条件 龄期

1 植筋拉拔试验

2

3

委托检测参数 主体八层、十层植筋拉拔试验

检验依据

检测单位对试件（样）与委托单内容核对

情 况

收样人签字：

收样日期 提供报告日期

委托单位

项目负责人 孔凡生

（公章） 检测单位

（收样专用章）

见证人（签字）送样人（签字）工程地点联系电话委托日期委托编号编号试样名称产 地数 量代表批量1砂崇阳1组400方2水泥嘉鱼一样一组200T3碎石地产一组400方4岩石地产一组1000T5螺纹钢钢筋鄂钢一组60T678C20配合比\910收样人付款方式说明检测见证取样送样委托单（咸宁市水利水电工程测试所）

1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试样机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。收样日期年 月 日预定取报告日期 年 月 日普通混凝土堤顶公路、踏步、排水沟、工作桥、溢洪道材料配比、强度试验HΧФ100Χ50mm浆砌石挡土墙、贴坡反滤强度、软化系数 Ф 12、14、16、18、20闸室、工作桥、溢洪道直径、强度、伸长率、冷弯PC.32.5，PO.42.5堤顶公路、踏步、排水沟、工作桥、溢洪道细度、强度、时间、安定性5-40mm堤顶公路、踏步、排水沟、工作桥、溢洪道泥、有机物、针片状的含量和压碎值、级配试 样 清 单规 格使用部位 试验项目、技术要求中粗堤顶公路、踏步、排水沟、工作桥、溢洪道密度与泥、云母含量、级配样品来源见证取样2012年 3 月 6 日见证单位（盖章）建设单位咸安区水利局监理单位咸宁市长兴水利水电工程监理有限公司工程名称九垅水库除险加固工程委托单位湖北宏业水利工程有限责任公司第一联：存档（黑）姚方13972839310QQ1154602746第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）