中医脉诊学-基础知识汇总（一）【精辟论述】
一、脉学的起源
中医脉学起源于两千五百年以前。有关脉学的记载，最早见于战国秦汉时期（公元前2世纪）《黄帝内经·素问》及公元前5世纪秦越人（扁鹊）的《八十一难经》。在这两部经典著作中，有关脉学的论述颇多。如《素问·脉要精微论》中曰：“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”这里着重地讨论了以脉诊决死生的临床意义，认为脉道是血液归聚的地方，借其气的推动作用而血液在经脉中运行。所以，脉之盛衰者，以候气血的虚实，故知长脉象表示健康状态，短脉象表示气虚，数脉象表示热烦，大脉象表示病情发展，上部脉盛者表示邪壅于上，下部脉盛者表示邪壅于下，故腹满而胀。代脉象表示气衰，元气衰弱，细脉象表示气虚，涩脉象表示血少气滞而出现心痛，脉来混乱如涌泉，弦急而长，为病势加剧，必形色败坏；若脉来微微似有而不甚应指，如弦绝的样子，是将要死亡的象征。《难经·第九难》中曰：“何以别知藏府之病耶？然：数者，府也；迟者，藏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒，故以别知藏府之病也。”这是从迟脉、数脉以辨藏府之疾病。由此可见，祖国医学在很早以前就能够运用诊脉的方法来测知人体疾病的性质、轻重及预后，并能够根据脉象的异常变化来区别和推断各藏府的多种病变。同时，在这些珍贵的文献资料中，有关诊脉的方法记载亦很多，其中有三部九候，人迎脉口诊法，寸口诊法，尺寸诊法等，这里就不再一一赘述了。
扁鹊对脉学的贡献很大，立论最早，因此在《史记》中有记载曰：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”惜无专书流传后世，甚为遗憾。
西晋王叔和所著的《脉经》，是我国传世的第一部脉学专著，他整理了我国历代名医的脉法精华，并结合个人的临床经验和实践心得，将脉学的种类分析归纳为24种，并采取了诊脉独取寸口的方法，明确了寸、关、尺三个诊脉部位，为中医脉学奠定了理论基础。 对中医脉学贡献较大的还有：后汉的张仲景，在他的《伤寒论》与《金匮要略方论》两部著作中，各篇章标题均以“辨某某病脉证并治”为篇首。可见，张仲景的辨证论治学说，是以脉象作为辨病与诊断的重要依据的。他在脉象分类上，提出阴阳两大类，凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。这是张仲景在脉学上的一大贡献。
《中医诊断学》讲课稿：脉诊概述
讲寸口分候的第五点，分候的应用和原理。分候到底有没有意义？临床用不用？用不用，我看有这么一个（总则），一个认为六部脉基本是一致的，应该说六部的脉基本上没有明显的变化，要大就都大一点，要有力六部脉都有力，要浮就都浮，特别是迟数，不可能是古代的那个描述，脉搏、有的脉象，《医案》里面写，左脉数、右脉缓，什么的，不可能一边数一边缓、一边迟一边快，那是不可能的。应该说是相等的，基本是一致的，所以对这个六部分候，因为它六部的脉基本上差不多，没有很明显的差别。所以周学霆《三指禅》上面就讲，“分而不分，不分而分。”左手心肝肾，右手肺脾命，分而不分就是说，你应该要知道左手心肝肾，右手肺脾命，而不分就是说，来了脉，不一定就硬要分出来，左手寸怎么样？关怎么样？尺怎么样？右手寸又是弦，关又是缓，尺脉又是缓，或者哪一部脉又是数，不一定那么仔细分。“分而不分，不分而分。”你虽然不分，必要的时候又要分。所以我理解就是可分则分，不要机械的去分。可以分辨出来，它有不同的时候，你就要分，六部脉有不同。它都是一样的，写脉案的时候，你非要写左寸弦、右寸缓、左关疾、右尺弱，非要那么分，没必要。但是如果这个病人，他的脉搏哪个地方确实有不同的时候，那你就应该分了。所以我说是可分则分，不要机械地去分。这是一个观点，我来理解。 第二个，当某一部脉有独异的时候，独异这是古人，特别是张景岳讲得比较多的，独大、独小、独盛、独弱。这个独异，也不是讲的它独迟、独数、独慢，不是讲的速度，也不是讲的某一个脉搏上现了结脉、代脉，其他的地方都不现结代脉，都不可能。可能就是脉搏显得大一点、小一点、有力一点、脉搏无力一点，可能是这样的区别。如果当某一地方出现了独异的时候，应当考虑它所候脏器的病变的可能，我后面加了个“可能”，你要考虑这种可能性。这个脉摸起来，确实，我们临床上也有，我是有体会的，大家不知道有没有这个体会？就是有的病人确实他那一部脉就显得虚弱一些，或者显得特别的有力、旺一些，这种情况是有的。当然如果出现了这种情况，要考虑它是候的哪一个脏器（及其）病变的可能性。比如说我们经常碰到的，比如左关弦、右关弱，肝气犯脾或者肝郁脾虚；肺热炽盛的时候可能右寸脉大一点；肝阳上亢、上实下虚的时候可能关弦尺弱、寸大于尺，这种情况是可能有的。肝阳上亢，肝肾阴虚，阴虚阳亢，关脉就弦，尺脉就弱、就没有力量，关脉就很硬。这种情况——左关弦、右关弱，肝气犯脾、肝郁脾虚，像这种情况，还是可以见得到的。
《中医诊断学》讲课稿：脉诊
同学们，上午好！现在开始上课。我们上一次讲到了闻诊，闻诊主要包括听声音和嗅气味两个方面。听声音里面又讲了这样几个内容：一个是发声。就是声音的高低、强弱、轻重、缓急。从发声的高低、强弱、轻重、缓急，一般可以辨它是属于虚、寒、阴证，还是属于实、热、阳证。其中比较特殊一点的是讲了失音和音哑的问题。第二个讲语言。语言的问题所提到的几个症状，都是与心神密切相关，谵语、郑声、错语、独语、狂言、言謇，这样几种病变的发生，语言异常，多半是属于神志的昏迷或者是错乱所导致的。第三个讲呼吸。除呼吸的强弱、快慢、缓急以外，我们还讲到了借助听诊器来听呼吸音、支气管音和肺部的啰音，这几种病理改变都和肺的病变有关系。第四个讲咳嗽。呼吸里面还讲到了喘、短气和少气这几个症状。喘气、喘、哮、短气和少气这几个症状的比较和它和临床意义。咳嗽主要是结合痰的情况来进行辨证，干咳和痰里面，由痰的颜色、多少来分辨寒热、燥湿。咳嗽里面还讲到了有两种特殊病，是一种特殊的咳嗽声音，一个是百日咳——顿咳，连续性的、痉挛性的咳嗽，咳后有一种鸡鸣的回声；还有一种是白喉的咳嗽，咳如犬吠，这是讲了咳嗽。然后讲了心音。心音主要是借助听诊器来分辨心音的强弱、缓急，是心音增强还是心音减弱。心音增强可能一般是热证、阳亢、阴虚，也可能因为血虚所导致；心音的减弱与心肺的气虚，特别是心阳气虚密切相关，除了这个以外，如果有痰饮、瘀血、水湿等等停留于胸部这些地方，也可能使心音减弱。比如说支饮这些疾病，可以使心音遥远，听不到，减弱。如果心脏出现杂音，一般来说，说明是心脏有疾病，有心脏的疾病存在。然后是讲了胃肠的异常声音。呕吐、呃逆、嗳气都是胃气上逆的表现。根据他呕吐的物质，清稀，有没有食物，有没有臭气等等来辨别它的病变性质。呃逆、嗳气，胃气上逆，也可以由多种原因导致，这是讲到了呕吐、呃逆、嗳气。还讲到了肠鸣，正常人一般用耳朵听不到肠鸣，但是用听诊器可以听得到，1分钟3到5次，在脐周围比较明显。如果听诊肠鸣音亢进，那可能是寒湿、气滞等等这些原因，也可能是饥饿、虚寒。如果肠鸣音减弱，甚至消失，多半是肠道气机受阻，肠道的气机所阻滞。它可以有很多原因，最常见的比如说手术，或者是寒凝，或者是湿热，或者是食积等等，都可以导致。常见的疾病，如果完全消失，可见于肠结、肠痹等等的疾病。这是讲到听声音主要讲了这么一些声音。
《中医诊断学》讲课稿：结脉、脉象鉴别、相兼脉
我们讲结脉。结脉的脉象特征是缓慢中止，止无定数。结，显得慢一些，每分钟不到70次，甚至不到60次，它真正跳动不到60次。止无定数，中间有停止，但是没有明显地跳几下、停一下，跳几下、停一下这个特点。这比较容易掌握，跳动、停止没有规律。它的意义是阴盛气结、寒痰血瘀，是实；气血虚衰属于虚。就是说结脉既可以见于实证，也可以见于虚证。是实还是虚？就看它的脉搏总体上属于有力还是属于无力来加以鉴别。阴盛气结、寒痰血瘀，那就是寒证、气滞血瘀、痰凝都可以导致；虚了以后，气血不足。从结脉本身来说，这上面哪种原因都可以导致，和弦脉也差不太多。但是它重点问题就是有歇止，气血虚弱可以导致的。机理，主要认为是阴寒或者邪气阻滞了脉气，脉气不通畅；气血衰弱以后脉气不续。实际上结脉、促脉、代脉，按照现代生理上来说，除了心脏的跳动，它（还）有一个支配心脏跳动的神经纤维，主要是支配的这个东西出了问题。正常的人因为劳累、情绪激动等等，也可以出现结脉。这个脉象和涩脉，我们讲涩脉有什么东西？参差不齐、三五不调，就是它的大小、快慢不整齐，有时候脉体显得大一点，有时候脉体显得小一点；这次脉可能跳动稍微快一点，下一次的时候又稍微慢一点；这一次跳起来显得有力一些，下一次可能又显得无力一些，跳动的时候有那个情况。但是和结脉相比较，什么问题？结脉是中间明显地停了一下，一、二、三，停了一下，一、二、三、四、五，停了一下，它中间有明显地停了一下。涩脉它不是很流畅。我刚才讲，就像车子走在马路上一样的，有时候簸簸颠颠，它并不是走 一公里就要停一下，走一公里停一下，不是那样的停。这是结脉和涩脉的区别。散脉和结脉，散脉也有不匀的意思，散脉力量非常弱，无根，也有不齐，散脉和结脉都有这个情况，但是没有明显的歇止。
相类脉。结脉的相类脉一个是代脉。代脉的特点，它就是止有定数。就像选代表一样的，我们60个人里面选2个，平均30个人里面选1个，35个也只选1个，66个也只选2个，70、80个就选3个，就是多少人选1个，因此它是有一定的代表性。它的特点（是）什么？有定数，良久复还。也是迟，结脉也是迟，缓慢终止，这是良久复还，它可能停的时间更久一点，是这个意思。止有定数，这个是止无定数，区别在这里。它主什么问题呢？应该说代脉的病证、结脉的病证，它两个有相同的地方。都有歇止，都是缓慢，这是相同的，阴盛气结、寒凝血瘀，也是（都）可以出现的。这个是气血虚衰，这个是脏气衰微，这两句话的形容比较起来，应该说代脉比结脉病情要显得稍微重一点，为什么？它已经脏气衰微了。我们临床上，这种病，结脉还仅仅是传导出了障碍，代脉很可能就是心脏本身有了问题，可能是器质有了病变。所以脏气衰微，（与）气血虚弱相比来说，这个病情显得严重一些。这个也是，疼痛、惊恐可能都比那个要严重。它这里气结，这里惊恐。这里寒痰，这里疼痛，这些情况，血瘀、跌仆损伤，病情应该说没有本质的不一样，但是出现代脉的时候病情要稍微严重一些。是这样一个区别。第二个是促脉。促脉和它前面不同的地方，促脉一个是取它的止无定数，数而时一止。和它不相同的，这个是慢而时一止，这个是数而时一止，止无定数。这个主寒，这个相对来说就应该是主热证，所以阳盛实热。气血痰瘀停滞，这个可以相同的，气血痰瘀停滞，痰、气滞、血瘀、食这个是相同的。但是这个是主寒，这个是主热。这个是慢，这个促脉跳得快。不同的地方，就是一个跳得慢，一个跳得快；一个是主寒，一个是主热。也可以出现脏气衰微，也就是说也可以出现像代脉一样的脏气衰微、气血虚衰，那就要看它的有力和无力了，无力的比如都是气血脏气虚弱，无力，促、结、代，不管你促脉、结脉、代脉，它是无力，那就是气血虚衰、脏气衰败、脏气衰微。都可以出现气滞血瘀、痰凝等等这些原因，结脉、代脉、促脉，都可以出现的，气滞血瘀、痰凝、食积等等都可以。不同的地方，它数，因此它属于热，或者是热痰，或者是实热。这个属于寒，阴盛，寒痰；这个属于实热，痰的话，这个痰应该也是实热，不相同的在这个地方。所以它的主病、三者的主病，主要是结合它脉跳的快还是跳得慢、跳的有力还是跳得无力来加以区别。这三个脉是相类似的，只是在脉的跳动上有，有定数、无定数，一个是快、一个是慢，是这样的一个区别。严格的说应该还有第四个脉，为什么还有第四个脉？代是迟而有定数，促脉是数而无定数，这个（结）是迟而无定数，代脉是迟而有定数，按道理应该还有第四个脉，是数而有定数。但是古人只有促、结、代这三个脉，没有讲数而有定数的叫什么脉。应该说临床也有这种节律，二联律、三联律这种脉搏，跳两下停一下，跳三下停一下，而脉搏又显得比较快一点，有这种情况。机理我们刚才已经分析了，就不详细分析了。我们现在主要是鉴别一下，从脉图上来看，这是个示意图，结脉你看，脉搏跳起来，跳三下，这个地方应该是第四下，它中间这一下手指头感觉不到，好像停了一下，这里跳了三下，这个地方只跳一下，这个脉搏跳起来就显得迟而有终止，这个地方停了一下，前面跳两下，这个地方停了一下，这又不规则，这里又跳三下，停一下，不规则。代脉是一下，这个地方停了一下，一下这里又停了一下，它跳一下停一下，跳一下停一下，这是个代脉。促脉跳得比较快，这个是弦，这个脉搏就应该是弦吧，这个脉图是弦，跳得快，脉率跳得快，没有规则，这个跳了大体一个、两个、三个、四个，好，这里又停了，停了以后又跳得快。所以促、结、代三个脉都是有歇止，结脉和促脉是歇止没有规律，代脉是歇止有规律。结脉和代脉都跳得慢，促脉跳得快，有歇止，无规律。都是脉气不匀，病位在心与心神。它的主要病位应该是在心脏，或者是心神，因为它属于心神支配，在这里跳动着的。有这样几句话，“心气不匀脉歇止，阴阳寒热分仔细”，应该要分到底是阴还是阳、还是寒还是热。“数而中止止无期，促乃痰热怒与食”，数脉而中止，止无定期的，那是属于促脉，属于痰热、气怒、阳亢，愤怒的时候也属于阳、热，或者食积。“止无定期又来迟”，止无定期又来得迟，那肯定是个结脉，“结主寒痰与瘀滞”，主的是寒。“脏衰阳微惊与痛，代止定期久不至”，代脉有定期，迟而中止，止有定期，多半是脏气衰微，心脏本身的病变。这是《濒湖脉学》上面有这样的话，不一定要记，来区别一下。 我们实际上已经讲了28种脉，所有的脉象，28脉，讲完了。我们可以给大家出一些复习题，老师就不一个一个讲这个问题了。
