异地就医备案具体流程

备案编号：

广东省异地就医备案登记表

（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）

姓 名 性 别 险 种 1.职工医保

2.城乡居民医保

人员类别 1.异地安置退休人员

2.异地长期居住人员

3.常驻异地工作人员

4.异地转诊人员 登记类别 1.新增

2.变更

社会保障号码 社会保障卡卡号（可选）

参保地

家庭住址 异地联系地址

联系电话1 联系电话2

安置省

（区、市） 地区

（市、州） 县（区）

温馨提示

1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

备注：

本人

（被委托人）

签名

填表日期

以下内容由参保地经办机构填写

材料类型 □1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；

□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；

□3.单位提供证明； □4.转诊证明材料；□5.书面承诺。

备案有效期 □1.长期有效

□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日

经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：

广州市社会医疗保险异地就医记录册

（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）

参保人姓名 性 别 年龄（岁）

身份证号码 医疗保险卡号（或社保卡号）

联系人 联系电话 与参保人关系

异地住址 广州住址

通讯地址 邮政编码

附件1：

基本医疗保险异地就医备案登记表

姓 名 性 别

社会保障

单 位 人员类别在职 退社会保障 申报类别 异地安置 异

外出居住详细地址

单位或居委会证明（意见）

单位或居委会盖章：

所选择的居住地定点医疗机构名称全称

名称：

级医院

医保科联系电话：

医疗机构盖章：

名称：

级医院

医保科联系电话：

医疗机构盖章：

名称：

级医院

医保科联系电话：

医疗机构盖章：

居住地医疗保险经办机构审核意见

（盖章）

年 月 日 参保地社保局审批意见

（盖章）

年 月 日

填表说明： 1、单位或居委会证明（意见）需对参保人员填写情况进行核实确认。

2、所选择定点医疗机构须是当地基本医疗保险定点医疗机构，且有一所是二级或二级以下医疗机构。

3、申请广西区外异地就医的参保人员填写表格后，由所选择定点医疗机构和居住地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章，申请广西区内异地就医的，此环节省略。

4、当地未开展基本医疗保险的须选择非营利性质的公立医院。

5、本表一式两份，参保地社保局和参保人员各执一份。

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基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表

序号 姓名 社会保障号码

（身份证号码） 登记类别（填代码） 联系电话 备案起止时间 异地联系地址 邮编

申请人住外信息真实有效并知晓医疗费用报销的政策，愿意承担由此产生的一切法律后果。

申请人（代办人）签名： 联系电话： 单位意见（盖章）： 申请时间： 年 月 日

填表说明：

1.登记类别填写代码：①新增 、② 撤销、 ③变更。

2.本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。个人办理时由本人或代办人签字。单位在职人员办理的，应加盖单位公章，同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。

3.已办理长住外地备案人员在省、市一卡通定点医疗机构就医的，及已办理跨省异地就医备案人员在长住地跨省异地定点医院机构住院治疗的，均可持本人社会保障卡刷卡就医并按规定结算费用。

4.长住外地期间在长住地定点医疗机构发生的自费医疗费用可至市区各医保经办机构按杭州医保规定报销。申请医疗费报销时需携带本人社会保障卡（或身份证），本人银行卡，有效医疗费发票原件，报销门诊费用时，需提供当时就诊记载的病历、医疗费用清单原件或复印件；报销住院费用的，需提供出院记录、住院费用汇总明细清单原件或复印件；报销外伤医疗费的，还需提供外伤经过情况说明，涉及责任认定或商业保险赔付的，需同时提供交警事故认定书、法院判决书、法院执行说明、调解协议书或保险理赔单原件及复印件各一份。委托办理的还需同时携带代办人社会保障卡(或身份证)。

备案编号：

广东省异地就医备案登记表

（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）

姓 名 性 别 险 种 1.]

2.职工医保

3.城乡居民医保

人员类别 1.异地安置退休人员

2.异地长期居住人员

3.常驻异地工作人员

4.异地转诊人员 登记类别 1.新增

2.变更

社会保障号码 &

社会保障卡卡号（可选）

参保地

家庭住址 异地联系地址

联系电话1 联系电话2 [

安置省

（区、市） 地区

（市、州） 县（区）

温馨提示

1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

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2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

备注：

本人

（被委托人）

签名

填表日期

以下内容由参保地经办机构填写

,

材料类型 □1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；

□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；

□3.单位提供证明； □4.转诊证明材料；□5.书面承诺。

备案有效期 □1.长期有效

□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日

经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：

广州市社会医疗保险异地就医记录册

；

（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）

参保人姓名 性 别 年龄（岁）

温馨提示

一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。