国家卫计委关于病历封存的相关文件
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关于转发卫生计生委印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知的通知各科室:现将卫生计生委关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知(国卫医发〔2013〕31号)的文件转发给你们,请遵照执行。
成都骨伤医院二O一三年十二月三十一日关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。
现印发给你们,请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
第1篇一、引言病历作为医疗活动中的重要记录,承载着患者病情、诊断、治疗过程等重要信息。
病历封存是指医疗机构对已完成的病历进行保存、封存,以备后续查询、审计、诉讼等用途。
在我国,病历封存的法律规定主要体现在《中华人民共和国病历管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规中。
本文将对病历封存的法律规定进行详细阐述。
二、病历封存的法律依据1.《中华人民共和国病历管理法》《中华人民共和国病历管理法》于2002年9月1日起施行,该法明确规定了病历的编制、保管、使用、封存等事项。
其中,第四十四条规定:“医疗机构应当建立病历档案,对病历实行分级管理,并按照规定保存、封存病历。
”2.《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》于1994年2月26日颁布,该条例对医疗机构的管理进行了全面规定。
其中,第三十三条规定:“医疗机构应当建立健全病历管理制度,对病历实行分级管理,并按照规定保存、封存病历。
”3.《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》于2002年4月4日颁布,该条例对医疗事故的认定、处理程序等进行了规定。
其中,第三十三条规定:“医疗机构应当建立健全病历管理制度,对病历实行分级管理,并按照规定保存、封存病历。
”三、病历封存的法律规定1.病历封存的范围根据相关法律法规,病历封存的范围主要包括:(1)医疗事故争议病历;(2)患者投诉、举报等涉及病历的;(3)涉及病历的司法诉讼、仲裁等案件;(4)医疗机构认为有必要封存的病历。
2.病历封存的条件(1)依法应当封存的病历;(2)涉及患者隐私、商业秘密等不宜公开的病历;(3)涉及医疗事故争议、司法诉讼、仲裁等案件的病历。
3.病历封存的程序(1)医疗机构应当设立病历封存室,对封存的病历进行集中管理;(2)医疗机构应当指定专人负责病历封存工作,并建立病历封存登记制度;(3)病历封存时,应当由封存人员、病历保管人员、病历当事人或其代理人共同确认,并在病历封存登记簿上签字;(4)病历封存期间,未经法定程序不得解封。
医疗机构病历管理条例最新版一、前言医疗机构病历管理条例最新版,旨在加强医疗机构病历管理的规范化、制度化,保障患者权益,提高医疗服务质量。
病历是医疗机构提供诊疗服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称,是医疗、教学、科研、管理的重要依据。
为确保病历的完整性、真实性和安全性,制定以下管理制度。
二、病历保存管理1. 病历的保存期限:根据国家相关规定,门急诊病历保存期限为1年,住院病历保存期限为30年。
2. 病历保存方式:采用纸质和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内,确保病历安全;电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上,并定期进行备份。
3. 病历保存要求:病历应按照规定格式和内容进行整理、归档,确保病历的连续性、完整性和可追溯性。
病历资料应真实、准确、及时、完整,不得随意涂改、篡改、伪造。
4. 病历保存责任:医疗机构应明确病历保存责任人,建立病历保存管理制度,确保病历的妥善保存。
病历保存责任人应定期检查病历保存情况,发现问题及时整改。
5. 病历销毁:达到保存期限的病历,经医疗机构负责人批准,可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责,确保病历资料不被泄露。
6. 病历保存环境:医疗机构应提供适宜的病历保存环境,确保病历不受损坏。
病历存放区域应设置监控设备,防止病历丢失、损坏和非法获取。
7. 病历保存监督:医疗机构应加强对病历保存工作的监督,定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改。
同时,接受上级卫生行政部门对病历保存管理的监督检查。
病历保存管理是医疗机构病历管理的重要组成部分,医疗机构应严格按照本制度执行,确保病历资料的安全、完整和可追溯。
在此基础上,为临床、教学、科研、管理等工作提供有力支持。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性:病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果,不得虚构、隐瞒、夸大或缩小。
b. 准确性:病历中的诊断、治疗、用药等应准确无误,避免出现错误信息。
医疗机构病历管理规定(2024修订)文档一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,确保医疗质量和安全,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规,结合我国医疗机构实际情况,特制定本规定。
本规定对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出详细规定,以促进医疗机构病历管理工作的规范化、制度化。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度,确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应设立专门部门或岗位负责病历的保存管理,明确责任人,实行分级负责、逐级审批制度。
3.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算,至少保存30年。
对于特殊病例,如罕见病、疑难病、医疗事故等,应适当延长保存期限。
4.医疗机构应采取有效措施,防止病历遗失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历电子化管理机制,实现病历的电子化存储、传输和查阅,提高病历管理效率。
7.医疗机构应建立病历信息安全保障制度,对病历数据进行加密、备份,防止信息泄露和损毁。
8.医疗机构应制定病历销毁程序,明确销毁条件、审批流程、销毁方式和责任人。
病历销毁时,应确保符合相关法律法规要求,防止病历信息泄露。
9.医疗机构应加强对病历保存管理人员的培训,提高其业务素质和职业道德,确保病历管理工作的顺利开展。
三、病历书写1.病历书写基本要求(1)病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
(2)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚,不得涂改。
(3)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用缩写、简写或非正式用语。
(4)病历书写应遵循医疗法规和医疗质量管理体系要求。
2.病历书写内容(1)门(急)诊病历:包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
(2)住院病历:包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。
医疗机构病历管理规定2021年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发?医疗机构病历管理规定〔2021年版〕?。
该?规定?分总那么、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附那么7章32条,自2021年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的?医疗机构病历管理规定?〔卫医发〔2002〕193号〕予以废止。
根本信息国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发?医疗机构病历管理规定〔2021年版〕?的通知国卫医发〔2021〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局〔卫生计生委〕、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的?医疗机构病历管理规定?进行了修订,形成了?医疗机构病历管理规定〔2021年版〕?〔可以从国家卫生计生委网站下载〕。
现印发给你们,请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局2021年11月20日管理规定医疗机构病历管理规定〔2021年版〕第一章总那么第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与平安,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反应制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》,结合我国实际情况,特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施,适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度,确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历,两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印,由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理,确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限,并根据以下要求进行保存:(1)住院病历:自患者出院之日起至少保存30年;(2)门诊病历:自患者最后一次就诊之日起至少保存15年;(3)急诊病历:自患者最后一次就诊之日起至少保存2年;(4)死亡病历:自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施,防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前,对患者病历进行评估,确需继续保存的,可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时,应当依法处理病历资料,确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务,保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理,提高医疗服务质量,为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定,切实履行职责,确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则(1)客观、真实、准确、完整、及时;(2)使用规范的医学术语,避免使用模糊不清的词汇;(3)病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果;(4)病历书写应当遵循医学伦理,尊重患者隐私。
2.病历书写要求(1)病历应当按照规定的格式和内容进行书写,包括门(急)诊病历和住院病历;(2)病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚、工整;(3)病历书写不得随意涂改、撕毁,确需修改时,应当在原文上划线标注,并在旁边注明修改日期及签名;(4)病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节,应当有相关医务人员签名确认。
医疗机构病历管理规定(标准版)一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际,特制定本规定。
本规定明确了病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求,旨在确保病历资料的完整性、真实性和安全性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限:根据国家相关规定,门(急)诊病历保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。
2. 保存方式:采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中,确保防火、防盗、防潮、防虫蛀;电子病历应存储于医疗机构指定的服务器上,确保数据安全。
3. 保存内容:包括门(急)诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等与患者诊疗相关的所有资料。
4. 保存责任:医疗机构应当明确病历保存责任人,负责病历的收集、整理、归档和保管工作。
责任人应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改。
5. 病历销毁:达到保存期限的病历,经医疗机构负责人批准,可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程中应确保病历资料不被泄露,销毁清单需由责任人签字确认,并报医疗机构档案管理部门备案。
6. 病历移交:患者转院、转科或出院时,应将病历及时移交至相应部门,确保病历资料的连续性和完整性。
7. 病历保密:医疗机构及其工作人员应严格遵守病历保密制度,不得泄露患者隐私信息。
违反规定者,将依法承担相应责任。
本规定自发布之日起实施,如有未尽事宜,可根据实际情况予以补充。
各级部门应切实加强病历管理,确保患者权益,提高医疗服务质量。
三、病历书写1. 书写规范:a. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
b. 使用蓝黑或碳素墨水书写,字迹清楚,不得涂改。
c. 病历内容应使用规范的医学术语,避免使用简写、缩写或非正式用语。
d. 病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗效果及转归等内容。
医疗机构病历管理规定2024版一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规,特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度,确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.病历保存期限:门(急)诊病历保存至少15年,住院病历保存至少30年。
特殊病例、罕见病例、死亡病例以及有医疗纠纷的病历,保存期限应相应延长。
3.病历保存方式:采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜内;电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上,并定期备份。
4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历安全。
5.医疗机构应制定病历销毁程序,经医疗机构负责人批准后,方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场,并做好销毁记录。
6.医疗机构应加强病历信息安全,防止病历信息泄露、篡改和丢失,确保患者隐私权得到保护。
7.医疗机构应建立健全病历保存管理责任制度,明确相关人员的职责和权限,确保病历保存管理工作落实到位。
三、病历书写1.病历书写原则(1)及时性:医务人员应在诊断、治疗、护理等医疗活动结束后及时书写病历。
(2)真实性:病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。
(3)完整性:病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
(4)规范性:病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。
2.病历书写要求(1)字迹清楚,不得涂改、撕毁病历。
(2)病历内容应具体、详细,避免使用模糊不清的词语。
(3)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,不得使用红墨水。
(4)病历中的日期和时间应采用阿拉伯数字书写,精确到分钟。
医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存期限:门急诊病历保存期限不少于30年,住院病历保存期限不少于60年。
特殊病例需长期保存的,应根据具体情况确定保存期限。
2. 病历保存方式:采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中,确保安全、防潮、防火、防盗;电子病历应存储于我院电子病历系统中,确保数据安全、可靠。
3. 病历保存要求:病历应按照规定进行分类、编号,便于查找和检索。
病历保存期间,不得擅自修改、删除、泄露病历内容。
4. 病历销毁:达到保存期限的病历,经审核确认无保留价值的,可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关责任人参与,并做好销毁记录。
5. 病历移交:患者转院、转科或死亡时,应按照规定程序将病历进行移交,确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存环境:应保证病历保存环境整洁、安静、安全,避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。
7. 定期检查:病案室应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历安全。
8. 人员培训:加强病历管理人员培训,提高病历管理水平和业务素质,确保病历管理工作顺利进行。
三、病历书写1. 书写原则:a. 实事求是,准确反映患者病情、诊疗经过和结果。
b. 及时书写,确保病历内容的时效性。
c. 规范书写,字迹清楚,不得随意涂改。
d. 完整书写,不得遗漏重要病史、体征和检查结果。
2. 书写要求:a. 采用蓝黑或碳素墨水书写,不得使用圆珠笔、铅笔。
b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
c. 医生应在规定时间内完成病历书写,不得拖延。
国家卫计委关于病历封存的相关文件
一、《医疗机构病历管理规定(2021年版)》
国家卫计委于2021年11月20日印发《医疗机构病历管理规定(2021年版)》,自2021年1月1日起施行,其中第5章第24-27条对病历的封存与启封规定如下:
第二十四条依法须要销毁病历时,应在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理
人到场的情况下,对病历共同展开证实,签封病历复制件。
医疗机构提出申请销毁病历时,医疗机构应知会患者或者其代理人共同实行病历销毁;但患者或者其代理人婉拒或者退出
实行病历销毁的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历展开证实,由公证机构
签封病历复制件。
第二十五条医疗机构负责管理销毁病历复制件的看管。
第二十六条销毁
后病历的原件可以稳步记录和采用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要
封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分
进行封存。
第二十七条打开销毁病历应在签封各方到场的情况下实行。
二、《医疗事故处理条例》
《医疗事故处置条例》于2002年2月20日国务院第55次常务会议通过,自2002年
9月1日起至颁布。
第十六条发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查
房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料
可以是复印件,由医疗机构保管。
三、《病历书写基本规范》
国家卫生部网站2021年2月4日发出通知,要求从2021年3月1日起,在全国各医
疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,其中,对医患双方易发生误解、争执的
环节,提出了明确要求。
第十七条入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内顺利完成;24小
时内入出院记录应于患者出院后24小时内顺利完成,24小时内入院丧生记录应于患者丧
生后24小时内顺利完成。
第二十二条病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录应在患者入院8小时内顺利完成。
(二)日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的
患者,至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师验血记录:主治医师首次验血记录应于患者入院48小时内顺利完成。
(六)转科记录包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前
书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
(八)救治记录因救治急危患者,没能及时书写病历的,有关医务人员应在救治完结后
6小时内据实补记,并予以标明。
(十)会诊记录:常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊
记录。
(十五)手术记录应在术后24小时内顺利完成。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
(二十)出院记录应在患者出院后24小时内顺利完成。
(二十一)丧生记录应在患者丧
生后24小时内顺利完成。
第二十八条一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。
抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。