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护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书书写规范主要内容近年来，医患双方的矛盾日益突出。
统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。
护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。
是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。
在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。
规范的护理记录是维护护患双方合法权益。
规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。
规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
要求归入病历的护理文书体温单医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)入院护理评估单健康教育实施、评价记录单护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录护理文书书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名护理文书书写的基本要求正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
护理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。
关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
联系人：马旭东、焦雅辉联系电话：010-********、68792097二〇一〇年一月二十二日卫生部病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
护理文书规范补充要求针对上月护理文书质控检查出现的问题，提出以下规范要求，请各科室护士长组织仔细检查在院病历，规范整改，每位护士认真学习并掌握。
体温单：1、入院时间、转科时间、出院时间、死亡时间等时间精确到分钟。
比如：入院十时零分、出院十四时零五分（系统待解决）。
2、体温单上体重描述方式只能是“卧床”或“具体数字”，无法站立测量体重的患者一律写“卧床”，如果入院时不能站立，通过康复后可以独立站立时，应该及时为患者测量体重并填写正确的数字；可以正常测量体重的患者必须每周测量1次并如实记录。
3、体温单上血压的记录是以测量的先后顺序填写，每天最多填写2次血压值，超过2次的血压记在一般护理记录单上。
4、体温单上的生命体征与护理记录单上记录的生命体征时间重合时，数据必须一致。
5、体温单上呼吸不作为常规监测项目，但危重、呼吸困难、吸氧患者或医嘱有要求时，必须观察并准确记录呼吸次数和方式（自主呼吸用蓝点、呼吸机用®表示，相邻两次呼吸用蓝线相连）。
6、所有护理文书中年龄以周岁计算，记录方式为“N岁”，比如：50岁。
7、14:00以后入院的患者不记录大便情况。
8、身高要求测量，卧床患者填写生病前的身高。
医嘱单：1、皮试结果要按时填写在临时医嘱单上相应栏。
2、转科、重整医嘱时（长期医嘱单），应在最后一项医嘱下面用红笔画线，线下正中用蓝黑或碳素笔表明“转科医嘱”、“重整医嘱”，在日期栏内写明当天的日期和时间。
3、医嘱如有空格，应用蓝黑墨水或碳素墨水笔从左上到右下顶格画一斜线（包括医嘱之间的空格和出院后不满页的空格）。
一般护理记录单：1、护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院时间、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、生命体征、病情与措施、护士签名、页码等项目。
记录时间应具体到分钟，级别护理不需要用文字描述。
2、所有记录与医嘱有关的内容均必须在医嘱时间之后，不得提前或将没有发生的情况预见性的记录。
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
奉节县中医院护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单等资料。
第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语(中医术语)。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士(进修)书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
书写格式：注册护士∕实习（进修）护士。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
修改时一页不超过3处，一处不超过5个字。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写。
对收入急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。
八、住院手术病人应有手术护理记录单、手术核查记录等。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名，每一页应有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。
第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。
数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。
（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡。
除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。
2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单” ；病人未经医生批准，擅自外出，在体温单上注明“不假外出”。
（三）其他内容填写或录入1.数据计量单位体温（℃））、脉搏（次／分））、心率（次／分））、呼吸（次／分））、大便（次））、出入量（ml ）、体重（Kg ，新生儿体重以“g”为单位））、血压（mmHg ）。
小儿年龄记录：新生儿精确到小时(如2483天，表示3天零8小时)；婴儿精确到天（如3028月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月(如1213岁，表示3岁零1个月)。
2.血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，体温单每周第1天记录1次血压、体重。
因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“轮椅”、“平车”或“卧床”。
按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，均记录在护理记录单上。
儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5 岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
3.大便次数填写或录入每隔24小时填写前1天的大便次数，每天上午11时问前一天11时至当日11时的大便,填在当日。
如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数， 应于次数后加短斜线写 E ：如 1／E 表示灌肠后大便1次；0／E 表示灌肠后未解大便；1 2／E 表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E 表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。
4.手术后天数填写或录入（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”、手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。
（绘制体温单时只填写当日时间，出院后按相关规定完成体温单的绘制）。
（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推：“Ⅲ－1”。
5.液体出入量填写或录入如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。
如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
记出入量时间为当日17时至次日7时，17时日间小结一次，次日7时进行24小时总结，总量时间具体到分钟。
如不足24小时的按实际时间数进行总量。
（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法（见附表1）1.体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”，体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；物理降温后有体温上升的，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线向上连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。
（2）测量时间要求及数据录入①发热患者体温≥38.5℃时每日测量 6 次（3-7-11-15-19-23）体温；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温并绘制在体温单上。
②新入或转科且无发热患者每日测量2次（11-15）体温，连续测量3天，手术、分娩患者每日测量4次（7-11-15-19）体温，连续测量3天。
③特级护理、病危、病重、一级护理患者无发热者至少每日测量6次（3-7-11-15-19-23）体温。
④一般患者无发热者每日测量1次（11时）体温。
2．脉搏数据录入/曲线绘制（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
3．呼吸数据录入/曲线绘制（1）呼吸在呼吸栏相应时间内画蓝“●”绘制。
（2）呼吸与脉搏重叠一点时，在相应栏内并排绘制蓝“●”、红“●”并对应连线。
（3）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。
二、医嘱单1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。
对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。
整理后医嘱应由第二人核对。
2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。
3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留2周。
三、护理记录单（一）适用范围1.危重（病重、病危、特别护理）患者；2.非病危、病重的一级护理患者。
3.病情发生变化、有监护需求的患者；4.手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；5.医嘱需记录相应的客观指标者；6.各专科有特殊要求者；7.有自杀倾向的患者；8.有行为异常、精神障碍者。
（二）记录频次1.病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者每4小时记录1次。
2.手术当天要有术后护理情况的记录，每班记录1次，一般情况下截止时间为次日7时。
3.根据医嘱每班进行观察记录。
4.根据专科特点和要求进行观察记录。
5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。
（三）记录要求1.应为特护（含病危）患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。
护理计划用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字（书写格式见附录3），空白栏可用手写，纸张大小以16K为准。
2.书写内容要求(1)特别（病危）护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价，体现辩证施护的中医护理特色。
(2)病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，特别（病重、病危、一级）入院护理首次记录应有主诉、入院时间、入院诊断（中医诊断）、入院方式、生命体征、舌苔、脉象、神志、饮食、病情变化、治疗、护理措施、入院宣教、健康教育等内容。
护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。
(3)手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
3.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
4.根据医嘱记录出入量。
特级护理、病危患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”，全天总结书写为“24 小时总结”。
两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。
统计不足24小时的，按实际时间数记录。
非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。
要求有记录过程，数据要具体，包括量、色、性状等。
每班记录，次日7时进行24小时总结并记录在体温单上。
5.出入量计算方法。
(1)入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。
(2)出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。
(3)雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。
6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。
7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。
8. 如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线（床旁心电图）,患者死亡于几时几分。
9.手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
内容包括患者姓名、住院病历号、、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。
(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、病历号、（ID 号）备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。
