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图3-1 体循环和肺循环充血正常淤血图3-2 局部组织血量变化（一） 类型图3-3 脑膜炎症性充血血液淤积在小静脉和毛细血管内，使局部组织或器官血管内图3-4 肺淤血肺泡壁毛细血管充血，肺泡腔内充满水肿液和心力衰竭细胞图3-5 槟榔肝肝切面可见红黄相间的条纹，状如槟榔，左上为中药槟榔实物切面镜下观，肝小叶中央静脉及其附近的肝窦高度扩张充血，肝小叶中央静脉图3-6 慢性肝淤血图3-7 淤血性肝硬化早期第二节 出 血图3-8 肠黏膜瘀点、瘀斑肺结核空洞或支气扩张出血经口排出体外称为咯血；消化性溃疡或食管静脉曲张出47第三节 血 栓 形 成第三节 血 栓 形 成在活体心脏和血管内血液某些成分析出、聚集或血液发生凝固，形成固体质块的过程称为血栓形成（thrombosis）。
所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。
与血凝块不同，血栓是在血液流动状态下形成的。
正常情况下，血液在循环系统内不发生凝固和凝集，这是因为血液的凝血系统和抗凝血系统处于动态平衡的状态。
如果在某些促凝血因素的作用下，打破了这种动态平衡，血液便可在心脏、血管内凝固和聚集，从而引发血栓形成的过程。
一、血栓形成的条件和机制血栓形成，是血液在心血管内流动情况下所发生的血液凝固，它是在一定条件下，通过血小板的黏附、凝集和血液凝固两个基本过程形成的。
血栓形成的3个条件如下。
（一） 心血管内皮细胞损伤正常心血管内衬的一层内皮细胞构成细胞薄膜屏障，不仅将血小板、凝血因子和促使发生凝血的内皮下细胞外基质隔开，而且可合成阻止血小板聚集的前列环素、一氧化氮、ADP酶等物质，防止血栓的形成。
因此它具有抑制血小板黏集、抗凝血和溶解纤维蛋白的作用。
一旦内皮细胞发生变性、坏死和脱落，则局部薄膜屏障破坏，内皮下胶原暴露。
此时受损的内皮细胞释放出ADP与血小板膜上的ADP受体结合，促进血小板发生黏附反应。
黏附的血小板可释放出内源性ADP，促使更多的血小板黏附及凝聚，并使血小板释放出更多的促凝物质。
第三章局部血液循环障碍（Local blood circulation obstacles）定义：机体某一局部或个别器官组织发生血液循环障碍的现象。
表现和本章内容：血流速度的改变，血流量的改变------充血缺血；血液性状和内容物的改变---血栓形成、栓塞血管壁的完整性，通透性增加—出血、水肿；局部动脉血流中断而引起局部组织坏死—梗死第一节充血（hyperemia）（一）定义：局部器官或局部组织由于血管扩张含血量增多的现象称为充血。
（二）分类：动脉性充血（arterial hyperemia）、静脉性充血（venous hyperemia）1、动脉性充血（arterial hyperemia）（1）定义：局部器官或组织的小动脉扩张、输入过多的动脉性血液的现象，又称为主动性充血(active hyperemia)，简称充血。
舒张神经兴奋性↑或舒血管活性物质释放（2）病因和类型：生理性充血——食后胃肠充血；病理性充血（3）病理性充血：①炎性充血：在炎症早期或炎灶边缘，由于致炎因子刺激血管舒张神经或麻痹缩血管神经及一些炎症介质的作用引起充血。
炎症是机体的血管反应，通常把充血看做炎症的标志。
②刺激性充血：机理同上，但程度较轻。
③减压后充血：（贫血后充血）长期受压而引起局部缺血的组织，血管张力降低，一旦压力突然解除，小动脉反射性扩张而引起充血。
（如胃肠臌气或腹水时，迅速放气放水易危及生命。
）④侧支性充血：当某一动脉内腔受阻引起局部缺血时，缺血组织周围的动脉吻合支发生扩张充血，借以建立侧支循环，以补偿受阻血管的供血不足。
（4）病理变化眼观：局部组织内动脉血流入增多，血液供氧丰富，组织代谢旺盛，局部组织颜色鲜红，体积轻度增大，温度升高，位于体表时血管明显的搏动感。
镜下：小动脉和毛细血管扩张，内充满红细胞，平时处于闭锁状态的毛细血管也开放。
（5）对机体的影响：动脉性充血一般是暂时的，病因消除后即可恢复正常。
充血时由于血流量增加，给局部组织带来大量氧气、营养物质、白细胞和抗体，使组织的防御能力增强，同时又可将病理性产物迅速排除，对消除病因和恢复组织机能均有积极作用。
局部血液循环障碍学习目标⏹学习目的通过学习各种血液循环障碍的类型、概念、发病机制和病理变化，对临床上常见的由血液循环障碍导致的疾病有个全面地认识，并为该类疾病的临床检验工作打下扎实基础。
⏹知识要求掌握淤血的概念，肝淤血、肺淤血的病理变化；血栓形成的概念及其形成条件；栓塞和栓子的概念、栓子运行途径；梗死的概念、病理变化。
熟悉血栓的类型及结局；栓塞的种类；梗死的原因、类型。
了解血栓形成过程及其对机体的影响；栓塞对机体的影响；梗死对机体的影响与结局。
⏹能力要求观察大体标本（充血、慢性肺淤血、槟榔肝、静脉血栓）的特点；用显微镜观察常见组织切片（肝、肺淤血）的病变特点。
本章容⏹局部循环血量的异常⏹血液性状和血管容物异常⏹血管壁完整性和通透性的异常⏹局部循环血量的异常充血和缺血⏹血液性状和血管容物异常血栓形成、栓塞、梗死⏹血管壁完整性和通透性的异常出血、水肿和积液⏹什么是血栓？⏹血管为什么会有血栓？⏹血栓是怎样形成的？一、血栓形成Thrombosis⏹概念活体的心脏和血管，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。
所形成的固体质块称为血栓(thrombus)。
血栓与坏死血凝块的区别⏹什么是血栓？⏹血管为什么会有血栓？⏹血栓是怎样形成的？二、血栓形成的条件和机制⏹心、血管膜损伤（主要条件）⏹血流缓慢及涡流形成⏹血液凝固性增加二、血栓形成的条件和机制⏹心、血管膜损伤（主要条件）⏹血流缓慢及涡流形成⏹血液凝固性增加皮细胞⏹心脏和血管膜的损伤是血栓形成的主要原因。
⏹常见于动脉粥样硬化斑块溃疡灶、心肌梗死区的心膜、风湿性和感染性心膜炎、创伤或炎症性的动、静脉损伤部位等。
⏹还有，缺氧、休克、败血症和细菌毒素等引起全身广泛的皮损伤，激活凝血过程，造成弥散性血管凝血（DIC），在全身微循环形成血栓。
二、血栓形成的条件和机制⏹心、血管膜损伤（主要条件）⏹血流缓慢及涡流形成⏹血液凝固性增加血流状态改变⏹血流速度缓慢和停滞是静脉血栓形成的主要因素。
⏹下肢深静脉和盆腔静脉血栓常见于心力衰竭、术后或久病卧床，也可伴发余有静脉曲的患者。
⏹适当床上的活动（屈伸肢体、按摩四肢肌肉，或由家属被动活动肢体）。
鼓励尽早离床活动。
⏹深静脉，延续性血栓。
二、血栓形成的条件和机制⏹心、血管膜损伤（主要条件）⏹血流缓慢及涡流形成⏹血液凝固性增加血液凝固性增高⏹对久病卧床的患者，应鼓励多在床上做下肢运动，术后患者要早期下床活动。
长期输液者，避免输入对静脉有刺激性的溶液，并要经常更换输液部位。
⏹临床实践证明，持续服用小剂量阿司匹林（50~75mg/d）可使血小板TXA2的生成减少，从而起到预防血栓形成的作用。
⏹血栓形成的患者应卧床休息，抬高患肢超出心脏水平，可减轻疼痛并利于静脉回流。
➢保持大便通畅，避免用力排便造成血栓脱落栓塞。
➢起床后可穿用弹力长统袜防治水肿。
⏹血栓形成的患者应早期使用抗凝剂治疗，治疗无效者可行静脉血栓摘除术。
⏹什么是血栓？⏹血管为什么会有血栓？⏹血栓是怎样形成的？三、血栓形成的过程和形态⏹两个阶段:➢血小板的沉积与黏集➢血液凝固血栓形成过程示意图⏹什么是血栓？⏹血管为什么会有血栓？⏹血栓是怎样形成的？四、血栓的结局五、血栓对机体的影响⏹有利：止血，预防出血，防止炎症扩散⏹不利：⏹阻塞动脉：局部组织变性、萎缩、缺血性坏死⏹阻塞静脉：局部淤血，水肿，甚至坏死⏹栓塞⏹心瓣膜变形：风湿性心脏病⏹广泛性出血：DIC病例4⏹患者，男，20岁。
因皮肤大面积烧伤急诊入院。
住院期间反复从股静脉输血输液，历时2月，终因抢救无效死亡。
尸检见：皮肤大面积烧伤并化脓感染，股静脉、脾静脉、肠系膜上下静脉均有血栓形成并与血管壁粘连紧密，右肺中叶有一暗红色楔形出血性梗死。
⏹该患者静脉血栓形成的条件？⏹血栓的类型有哪些？该病例的血栓最可能是哪种类型？⏹血栓的结局有哪些？该病例的血栓发生什么变化？⏹患者，男，20岁。
因皮肤大面积烧伤急诊入院。
住院期间反复从股静脉输血输液，历时2月，终因抢救无效死亡。
尸检见：皮肤大面积烧伤并化脓感染，股静脉、脾静脉、肠系膜上下静脉均有血栓形成并与血管壁粘连紧密，右肺中叶有一暗红色楔形出血性梗死。
⏹该患者静脉血栓形成的条件？⏹血栓的类型有哪些？该病例的血栓最可能是哪种类型？⏹血栓的结局有哪些？该病例的血栓发生什么变化？外科护理工作中预防血栓形成⏹对长期输液者，尽量保护其静脉，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺，预防静脉管壁受损；⏹输注刺激性药物时，因避免药物渗出血管外；⏹指导、鼓励和协助患者增加活动、避免血液淤滞；⏹对于术后或产后患者若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，应早期发现，警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时报告医师并协助处理。
⏹严重创伤后应及时补充血容量，在防止和治疗休克的同时，也是预防创伤后脂肪栓塞的最重要措施，因此在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液尤为重要。
⏹吸烟患者应戒烟，以免因尼古丁刺激引起静脉收缩；⏹进食低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而影响下肢静脉回流；⏹下床活动时，穿弹力袜大小应合适，避免过紧而导致局部缺血或肢端水肿加重；⏹如果已经确诊为深静脉血栓，急性期患者应绝对卧床休息，注意保暖，床上活动时避免动作过大禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。
⏹恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动，以促进下肢深静脉再通和侧枝循环的建立。
⏹虽经药物治疗及手术治疗，仍有相当一部分下肢深静脉血栓患者留有后遗症，也称作下肢深静脉血栓形成后综合征。
⏹其表现为：患肢沉重不适、胀痛，下肢水肿，浅静脉扩，皮肤变薄，汗毛稀疏，小腿侧出现色素沉着、瘙痒、湿疹，甚至形成经久不愈的溃疡。
⏹下肢深静脉血栓形成后综合征以非手术治疗为主，包括穿弹力袜，使用抗凝、扩血管及促血管再生药，如阿司匹林、生丁等。
还可使用活血化淤的中药治疗。
如深静脉局限性狭窄或闭塞，可行静脉旁路术或转流术，还可行大网膜移植等手术以改善下肢静脉回流。
病例摘要⏹患者，女性，35岁，因左下肢胫腓骨骨折用石膏固定5天，发现左下肢肿胀疼痛进行性加重，解除固定石膏改用夹板病情未见好转，中午坐起吃饭时突然胸痛、呼吸急促、咯血，迅速死亡。
尸解见有一长条混合血栓骑跨阻塞在左、右肺动脉干。
⏹概念在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管的现象。
阻塞血管的异常物质称为栓子。
⏹栓子的种类固体(血栓、脂肪）、气体、液体⏹尔啸另一著名发现是他对于肺动脉血栓栓塞的形成机制，因而提出了栓塞这一术语。
⏹他发现肺动脉中的血凝块是由来自静脉的血栓发展而来，并描述道：“软化的血栓末端脱落下大小不一的小碎片，被血流带至远端的血管，这引起了常见的病理过程，我把这一过程命名为栓塞”。
一、栓子的运行途径⏹一般同血流的方向一致●左心、体循环动脉系统的栓子→动脉分支（脑、脾、肾、下肢）●右心、体循环静脉系统的栓子→肺动脉主干或其分支●门静脉系统的栓子（肠系膜上静脉和脾静脉）→肝门静脉分支●交叉性栓塞●逆行性栓塞二、栓塞的类型及其对机体的影响⏹血栓栓塞——最常见⏹肺动脉栓塞栓子来源：95%来自下肢深静脉后果：栓子大小、数量及机体状况肺梗死（栓塞前已有肺淤血）肺动脉栓塞症或肺卒中⏹患者，男性，59岁，于一周前右下肢水肿，长时间乘坐飞机，下飞机后突然摔倒，随即呼吸、心跳停止，患者最可能的死亡原因是：A. 出血性胰腺炎B. 高血压病继发脑出血C. 左冠状动脉血栓栓塞D. 肺动脉血栓栓塞E. 肝硬变食道静脉破裂出血⏹体循环的动脉栓塞栓子来源：左心或动脉系统最常发生栓塞的器官: 脑、肾、脾、下肢等。
后果：取决于栓塞的部位和动脉血液供应的状况。
病例6⏹女，29岁，足月第一胎，头位，前置胎盘，上午10时因出现规律宫缩而入院，因宫缩弱，静脉滴注缩宫素（催产素）催产。
下午2时自然破水，产程进展慢，因胎心变慢行产钳助产，胎儿娩出10分钟胎盘自然娩出，子宫收缩不良，阴道流血不止，血液不凝固，出血量达3000ml，患者出现头昏、胸闷、呼吸困难及发绀。
经输血及其他抢救无效，于下午6时死亡。
⏹羊水栓塞⏹分娩过程中一种罕见严重的并发症，发病率为1/50 000人，死亡率为20~40%。
⏹原因：羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离。
⏹栓塞部位：肺动脉小分支和肺泡壁毛细血管。
羊水栓塞⏹血栓病患者的护理，应在医生指导下做被动肢体活动，禁止按摩；长期卧床初次起身时应缓慢，避免急剧，以防栓子脱落引起肺、脑、脾、肾、下肢动脉的栓塞。
⏹在妇产科，应加强产前检查，注意羊水栓塞的诱发因素，及时发现并处理前置胎盘、胎盘早剥等并发症；严密观察产程进展，密切关注产妇是否有突然发生的呼吸困难、发绀、烦躁不安、心率加快、面色苍白、四肢厥冷等临床表现，谨防羊水栓塞的发生。
⏹在骨科护理工作中，对于长骨骨折患者的处理应小心谨慎，尽量减少搬动，尽快固定患肢，因为早期制动既能减少骨折断端活动及组织的再损伤，又可降低脂肪栓塞的发生率.⏹在对患者进行静脉输液前，应排出输液管及针头的空气，输液完毕应及时拔针，防止发生空气栓塞。
⏹一旦发生，立即停止输液，为患者左侧卧位和头低足高（左侧：肺动脉位于右心室下方，气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口；头低足高在吸气时可增加胸压力，以减少空气进入静脉）。
病例摘要⏹患者，女性，35岁，因左下肢胫腓骨骨折用石膏固定5天，发现左下肢肿胀疼痛进行性加重，解除固定石膏改用夹板病情未见好转，中午坐起吃饭时突然胸痛、呼吸急促、咯血，迅速死亡。
尸解见有一长条混合血栓骑跨阻塞在左、右肺动脉干。
梗死Infarct⏹概念机体器官或局部组织由于动脉血流阻断（而侧支循环又不能代偿），而发生的缺血性坏死。
一、梗死形成的原因和条件⏹原因⏹血栓形成——最常见⏹动脉栓塞⏹动脉痉挛⏹血管受压闭塞⏹DIC二、梗死的病变及类型⏹基本病变局部组织缺血坏死⏹病理变化➢梗死的形状与血管分布有关➢梗死灶的质地与坏死类型有关➢梗死灶的颜色与病灶含血量有关⏹类型贫血性梗死、出血性梗死两种不同梗死类型的比较两种不同梗死类型的比较⏹男，10岁，突发剧烈腹痛伴恶心呕吐。
病理活检标本所见：肠管扩，肠套叠，肠管暗红，局部发黑，肠管的病变为：A. 肠出血性梗死B. 动脉充血C. 静脉淤血D. 肠结核E. 慢性肠炎三、梗死的影响和结局⏹结局：被肉芽组织机化⏹对机体的影响：取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位心—心功能障碍、猝死脑—功能障碍、猝死肾—腰痛、血尿肺—胸痛、咯血肠—腹痛、便血、弥漫性腹膜炎四肢、肺、肠等继发感染可引起坏疽眼睛也会“中风”⏹寒冬季节，气温骤降，高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的老年患者，除了预防各种心脑血管意外（如脑中风、心梗）的发生，还要小心眼睛也会“中风”。
⏹“眼中风”与脑中风一样，多发于中老年人，高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病是重要的基础病变。
