社区矫正社会环境评估调查笔录模板

社区矫正审前调查笔录文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-社区矫正对象社区影响委托调查笔录适用于房东、邻居和村民等时间：年月日地点：调查人工作单位及职务记录人工作单位及职务被告人（罪犯）：调查事项：我是司法局司法所社区矫正工作人员，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，依法对被告人(罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。

问：请问你（你们）的姓名、家庭住址、工作单位（就读学校、班级）、联系电话答：姓名，家庭住址：，工作单位（就读学校、班级）：，联系电话：。

问：你认识被告人(罪犯) 吗你和他（她）熟悉吗你与他（她）是什么关系答：问：被告人(罪犯) 的性格脾气怎么样答：问：被告人(罪犯) 目前与家庭成员、亲戚、朋友和邻居等相处关系如何答：问：被告人(罪犯) 与社会上闲杂人员的交往情况（是否有来往来往是否频繁）答：问：你（你们）对被告人(罪犯) 的犯罪行为是怎么看答：问：如果被告人(罪犯) 在社区进行矫正，你觉得他（她）会对周围社会环境造成不良影响或对其他人构成威胁或危险吗答：问：你还有没有其他情况向我们陈述的答：问：对以上谈话笔录有无异议，如无请签字！答：被调查人签名：年月日社区矫正对象社区影响委托调查笔录适用于被告人（罪犯）家属时间：年月日地点：调查人工作单位及职务记录人工作单位及职务被告人（罪犯）：调查事项：我是司法局司法所社区矫正工作人员，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，依法对被告人(罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。

问：请问你（你们）的姓名，别名，性别，民族，出生年月，居住地址，工作单位（就读学校），职务，联系电话，以及与被告人的关系答：姓名，性别：，民族：，出生年月：，身份证号码：，工作单位（就读学校）：，职务，家庭住址：，联系电话：，和被告人的关系：。

社会影响调查评估谈话笔录
时间年月日时分至年月日时分地点
谈话人工作单位
记录人工作单位
评估对象姓名性别出生日期文化程度
户籍所在地现住址
工作单位联系方式
问：我们是司法局司法所工作人员，依法对你进行审前调查评估，并向你了解相关情况，你必须如实回答，明白吗？
答：
问：你目前的工作状态如何，经常居住地在哪？
答：
问：谈谈你目前的家庭情况（婚姻关系、人口结构、经济条件）？答：
问：你因涉嫌犯罪已被检察院提起公诉，你对自己的行为有何想法？
答：
问：《安徽省社区矫正实施办法》规定，社区矫正人员在矫正期间未经批准不得离开居住地，每月参加不少于八小时的教育学习和社区服务，并应定期（每周电话汇报，每月当面汇报）向司法所报告遵纪守法、接受监督管理、参加教育学习、社区服务和社会活动的情况。

如果对你适用社区矫正，你能保证服从监督管理，严格遵守矫正相关规定吗？答：
问：以上回答是否属实？
答：
评估对象签名（指印）
1。

社区矫正调查笔录
时间：年月日时分至时分
地点：
调查人：
被调查人：记录人：
调查事项：
我们是鼎城司法局社区矫正工作人员，受
的委托依法对被告人（罪犯）拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。

问：请问你的姓名、民族、出生年月、工作单位、职务、家庭住址、联系电话，以及与被告人（罪犯）的关系？
答：姓名，性别，民族：，出生年月：，工作单位：，职务：，家庭住址：，联系电话：，和被告人（罪犯）的关系：。

问：如果你发现我们在调查过程中有任何违纪违规行为，可以向鼎城区检察院监诉科投诉，你听清楚了吗？
答：
问：对于被告人的情况你是否清楚，请如实回答，不能说假话。

答：
第（1）页，共（2）页
问：平时在当地的一贯表现情况如何，在这之前有没有过违法犯罪行为？
答：
问：其家庭条件如何，家人及亲属情况怎样？
答：
问：其本人及家庭主要生活来源以什么为主？
答：
问：其居住情况如何，是否具备监管条件？
答：
问：对其今后的监管有何意见和看法？
答：
被调查人：（阅读并签名）
第（2）页，共（2）页。

被告人调查笔录时间：年月日地点：调查人工作单位及职务调查人工作单位及职务记录人工作单位及职务被告人（罪犯）：我们是**县司法局**司法所工作人员，因你涉嫌犯罪，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，现依法对你拟实行社区矫正进行审前社会调查，对是否适用“非监禁刑罚”进行风险评估。

请你如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。

你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，司法局（司法所）将予以保密。

以上内容你是否听清楚了？答：问：你的姓名、年龄、家庭住址、现在从事的职业？答：问：你的性格、社会交往、爱好特长？答：问：你目前与家庭成员、邻居、亲戚朋友相处关系如何？答：问：与社会上一些闲杂人员的交往情况（是否有来往，来往是否频繁？）答：问：你平时与基层组织及基层干部相处如何？答：问：除本次犯罪外，其他有没有公安机关掌握的劣迹及前科？答：问：你现在对你涉嫌犯罪的行为是如何认识的？答：问：你的家庭成员对你的行为是怎么看待的？答：问：在你身边交往的人当中有没有同类刑事犯罪人员？答：问：你的监护人是否愿意配合司法行政部门的工作，承担对你的监管责任，并签订书面保证书？答：问：如果司法机关对你从轻处理，在辖区内对你进行矫正，如果你被实行社区矫正，在法院判决的社区矫正期限内，你必须要遵守社区矫正规定，其中重要的规定有：服从司法所工作人员管理，每月按时到司法所报到、汇报思想情况，参加司法所组织的集中教育、社区服务等活动，未经书面请假并获允许不得离开**县范围，随身携带定位手机等。

你是否服从基层组织及司法所对你的矫正管理？答：问：你还有没有其他向我们陈述的？答：问：以上笔录，你看有没有什么出入？如果没有请签字。

被告人调查笔录时间：年月日地点：调查人工作单位及职务调查人工作单位及职务记录人工作单位及职务被告人（罪犯）：我们是**县司法局**司法所工作人员，因你涉嫌犯罪，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，现依法对你拟实行社区矫正进行审前社会调查，对是否适用“非监禁刑罚”进行风险评估。

请你如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。

你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，司法局（司法所）将予以保密。

以上内容你是否听清楚了？答：问：你的姓名、年龄、家庭住址、现在从事的职业？答：问：你的性格、社会交往、爱好特长？答：问：你目前与家庭成员、邻居、亲戚朋友相处关系如何？答：问：与社会上一些闲杂人员的交往情况（是否有来往，来往是否频繁？）答：问：你平时与基层组织及基层干部相处如何？答：问：除本次犯罪外，其他有没有公安机关掌握的劣迹及前科？答：问：你现在对你涉嫌犯罪的行为是如何认识的？答：问：你的家庭成员对你的行为是怎么看待的？答：问：在你身边交往的人当中有没有同类刑事犯罪人员？问：你的监护人是否愿意配合司法行政部门的工作，承担对你的监管责任，并签订书面保证书？答：问：如果司法机关对你从轻处理，在辖区内对你进行矫正，如果你被实行社区矫正，在法院判决的社区矫正期限内，你必须要遵守社区矫正规定，其中重要的规定有：服从司法所工作人员管理，每月按时到司法所报到、汇报思想情况，参加司法所组织的集中教育、社区服务等活动，未经书面请假并获允许不得离开**县范围，随身携带定位手机等。

你是否服从基层组织及司法所对你的矫正管理？答：问：你还有没有其他向我们陈述的？答：问：以上笔录，你看有没有什么出入？如果没有请签字。

被告人调查笔录时间：年月日地点：调查人工作单位及职务调查人工作单位及职务记录人工作单位及职务被告人（罪犯）：我们是**县司法局**司法所工作人员，因你涉嫌犯罪，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，现依法对你拟实行社区矫正进行审前社会调查，对是否适用“非监禁刑罚”进行风险评估。

请你如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。

你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

如果你回答的容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，司法局（司法所）将予以。

以上容你是否听清楚了？答：问：你的、年龄、家庭住址、现在从事的职业？答：问：你的性格、社会交往、爱好特长？答：问：你目前与家庭成员、邻居、亲戚朋友相处关系如何？答：问：与社会上一些闲杂人员的交往情况（是否有来往，来往是否频繁？）答：问：你平时与基层组织及基层干部相处如何？答：问：除本次犯罪外，其他有没有公安机关掌握的劣迹及前科？答：问：你现在对你涉嫌犯罪的行为是如何认识的？答：问：你的家庭成员对你的行为是怎么看待的？答：问：在你身边交往的人当中有没有同类刑事犯罪人员？问：你的监护人是否愿意配合司法行政部门的工作，承担对你的监管责任，并签订书面保证书？答：问：如果司法机关对你从轻处理，在辖区对你进行矫正，如果你被实行社区矫正，在法院判决的社区矫正期限，你必须要遵守社区矫正规定，其中重要的规定有：服从司法所工作人员管理，每月按时到司法所报到、汇报思想情况，参加司法所组织的集中教育、社区服务等活动，未经书面请假并获允许不得离开**县围，随身携带定位手机等。

你是否服从基层组织及司法所对你的矫正管理？答：问：你还有没有其他向我们述的？答：问：以上笔录，你看有没有什么出入？如果没有请签字。

实用文案
文案大全被告人调查笔录
时间：年月日
地点：
调查人工作单位及职务
调查人工作单位及职务
记录人工作单位及职务
被告人（罪犯）：
我们是**县司法局**司法所工作人员，因你涉嫌
犯罪，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，现依法对你
拟实行社区矫正进行审前社会调查，对是否适用“非监禁刑
罚”进行风险评估。

请你如实回答我们的询问并协助调查，
不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承
担法律责任。

你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权
拒绝回答与案件无关的问题，有权核对调查笔录，对笔录记
载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

如果你回答的
内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，司法局（司法
所）将予以保密。

以上内容你是否听清楚了？
答：
问：你的姓名、年龄、家庭住址、现在从事的职业？
答：。

社区矫正审前社会调查表范文尊敬的[调查单位]：你们好！我叫[姓名]，和被调查者[被调查者姓名]在同一个社区生活了好些年了，对他的情况还算比较了解，下面就跟你们唠唠他的情况。

一、个人基本情况。

[被调查者姓名]是个[年龄]岁的[性别]同志，就住在咱们社区的[具体住址]。

他文化程度是[学历]，在咱这儿也算是个有文化的人。

之前他的工作是在[工作单位名称]上班，干的是[工作岗位及大致内容]，工作上也还算是勤勤恳恳的，跟同事相处得也还不错，偶尔还会给同事带点自己做的小点心啥的，大家都挺喜欢他的。

二、家庭关系。

他家的家庭关系挺和睦的。

他的父母都是那种特别朴实善良的人，在社区里口碑也很好。

他爸以前在[父亲工作单位]工作，现在退休了，每天就种种花、下下棋。

他妈是个家庭主妇，把家里打理得井井有条。

他跟父母的关系可亲密了，每次回家都能看到他陪着父母在小区里散步聊天。

他自己呢，已经成家了，他老婆在[妻子工作单位]工作，是个温柔贤惠的女人。

他们还有一个可爱的[孩子性别]孩子，正在上[孩子就读学校年级]。

一家人经常在周末的时候一起出去游玩，在小区里也是模范家庭呢。

我就经常看到他老婆孩子在小区门口等他下班，那画面可温馨了。

三、社区表现。

在咱们社区里，[被调查者姓名]可是个热心肠。

社区有什么活动，他总是积极参加。

上次社区组织大扫除，他一个人就把小区门口那一片的卫生搞得干干净净，还主动帮那些老人提东西、搬东西啥的。

邻居们有什么困难找他帮忙，他也从不推脱。

比如说，对门的李大爷家灯泡坏了，他知道后马上就带着工具去给换好了；还有楼下的张大妈，腿脚不方便，他经常帮忙去买个菜啥的。

而且他这个人很守规矩，从来没听说过他在社区里干过什么违反规定或者道德不好的事情。

社区里的小孩都挺喜欢他的，因为他总是给孩子们讲一些有趣的故事，就像个孩子王一样。

四、犯罪情况及原因分析。

不过呢，人都有犯错的时候。

这次他犯的这个事吧，我也听说了。

据我了解，主要是他当时[简要描述犯罪行为发生的情况，比如一时鬼迷心窍或者被人误导之类的原因]。

附件B调查评估笔录（用于询问拟适用社区矫正的被告人）调查评估笔录共页调查时间年月日时分至时分调查地点调查人姓名单位司法局司法所调查人姓名单位司法局司法所被调查人姓名曾用名性别出生年月国籍或民族籍贯文化程度身份证（护照）号码工作单位（职业、职务）户籍地址经常居住地址联系电话案由问：我们是司法局司法所的工作人员（出示证件，证件名称及编号），依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则（试行）》等相关规定，受法院（公安机关、检察院、监狱）的委托，依法对你的个人表现、现实状况和社会背景等情况进行调查。

你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。

你有权就被询问的事项自行提供书面材料，有权核对调查笔录，对记载有误或遗漏之处，可提出更正或补充意见。

如所回答的问题涉及国家或商业秘密，我们将予以保密。

本调查内容，我们会如实反馈给委托机关，并将作为你是否适用社区矫正的依据。

以上内容你是否已听清楚？答：问：你对本次调查的工作人员需不需要提出回避申请？答：问：你目前居住在哪里，目前的居住地与户籍地是否一致？答：问：居住地的房东是谁，能否提供相应的凭证？（目前居住的房屋所有权人是谁？）答：问：打算居住多少时间，和谁居住在一起？答：问：你目前从事什么职业，经济收入如何？答：问：能否提供劳动合同或相关凭证？答：问：你身体状况怎么样，有没有什么疾病？答：问：你的性格类型属于哪一类（外向/内向），脾气如何？答：问：你业余时间一般做什么，有没有什么特长或爱好？答：问：平时与哪些人交往？答：问：平时喝不喝酒，有没有酒后失常或误事的情况？答：问：有没有其他不良嗜好？答：问：你工作、学习或生活环境中，邻里、同事/同学之间关系如何？有无矛盾？答：问：你与他人有没有经济纠纷（债务问题）或感情纠纷？答：问：你在此之前有没有受过什么处罚，具体情况怎样？答：问：你简要叙述一下此次涉嫌犯罪的事情经过？答：问：你对此次涉嫌犯罪有什么认识？答：问：对本案被害人的损失有没有作出赔偿，有无取得对方的谅解？答：问：你的家庭基本情况说一下？（家庭成员的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等）答：问：你的家庭关系如何？答：问：你家人/亲友对你涉嫌犯罪有何评价？答：问：你的家庭经济状况如何？答：问：你的保证人/监护人是否落实？保证人/监护人的情况说一下？（保证人/监护人的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等）答：问：如你被依法实施社区矫正，必须遵守以下规定：一、积极配合监管、帮教工作，按时到司法所报到，进行思想汇报和参加集中教育、社区服务；二、行踪实施监控；三、社区矫正开始的三个月内不准请假，特殊情况外出必须请假，未经批准不得外出等；四、如违反社区矫正相关监管规定，将依法给予警告、拘留、收监等处罚。