2014~2017年医院感染病例登记表

科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。

医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。

医院感染病例登记表
编号200 病历号姓名男女年龄岁月天治愈好转无变化死亡入院日期年月日出院日期年月日慢支急发□脑供血不足□脑梗塞□2型糖尿病□高血压□冠心病□慢性肾功能不全□恶性肿瘤□糖尿病肾病□骨折□脑外伤□白血病□心肺复苏后□肺部感染□，，【与死亡关系】直接间接无关【科室】呼吸□消化□心内□内分泌□肾内□血液□神内□干部□普外□胸外□脑外□骨科□妇科□产科□儿科□IC U□，
【感染日期】年月日床号
【感染部位】下呼吸道□手术部位□泌尿道□抗菌药物相关腹泻□胃肠炎□腹腔感染□血液□A V□皮肤□上呼吸道□口腔真菌□其它
【感染有关因素调查】ICU否□内科□外科□【与感染有关的侵袭性操作】无□1.泌尿道插管起止 2.动静脉置管起止 3.使用呼吸机起止
4.气管切开起.
5.内镜
6.血透
7.置管引流
8.移植物植入术
9.穿刺其它【手术】否□手术时间：小时分伤口类型：清洁清洁污染污染感染气管全麻：是否日期年月日急诊手术：是否
主刀医生：
【易感因素】无□
1.慢性肝病和肝硬化
2.糖尿病
3.脑血管病
4.肾炎和肾病变
5.白血病
6.恶性肿瘤
7.侵袭性诊疗
8.化疗
9.放疗10.激素11.抗菌药物12. WBC<1500 13.其它免疫受损性诊疗
【病原学检查】未做□血□尿□便□痰□脓液□引流液□ AV□。

云南省中医医院医院感染病例登记表病人基本资料感染病人编号科室床号姓名性别男女年龄岁月日住院号入院日期年月日诊断：1.出院日期年月日 2.住院天数 3.感染资料感染日期年月日感染部位、、预后治愈好转无变化恶化死亡危险因素泌尿道插管是否手术日期年月日动静脉插管是否手术名称使用呼吸机是否手术持续时间分钟免疫抑制剂、激素是否切口类型ⅠⅡⅢ放射治疗、化学药物治疗是否手术医生麻醉类型全麻非全麻ICU是否病原学检查是否送检日期年月日标本名称检查方法镜检培养血清学病原体药敏试验是否敏感药物中介耐药药物抗菌药物应用情况药物名称剂量给药方式静脉点滴肌肉注射口服开始应用时间联合用药情况报告人报告日期年月日填表说明：1、医院感染病例按《医院感染诊断标准》诊断。

2、医院感染病例由经治医师于24小时内填表报告感染管理科。

3.确诊为传染病的医院感染，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。

4、年龄（1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“∨”。

（2）年龄在1个月～1岁时，记录月数，并在“月”上打“∨”。

（3）年龄在1日～1个月时，记录日数，并在“日”上打“∨”。

5、感染日期：是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。

确定感染日期应注意：①当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一日而不是出结果的那一日作为感染日期；②当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。

6、感染部位：主要为上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道、泌尿道、手术切口、血液、皮肤与软组织、其他等。

7、ICU病人：指病人在ICU接受观察、诊断和治疗时发生的感染。

病人在进入ICU48小时后以及转出ICU48小时内发生的感染应在“是”上打“∨”。

8、危险因素感染发生前1周或当时使用过记为“是”，否则填“否”；9、手术时间：指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。

医院感染病例报告卡科室床号姓名性别年龄住院号入院日期年月日入院诊断：1. 2. 发生医院感染日期年月日医院感染部位： 1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿系统4.胃肠道 5.血液系统 6.皮肤与软组织 7.手术部位 8.中枢系统 9.骨、关节 10.生殖系统 11.口腔 12.其他手术患者填写以下信息：手术名称：手术日期年月日择期手术□是□否手术切口类型□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□IV ASA分级□1 □2 □3 □4 □5手术持续时间﹥3小时□是□否NNIS评分□0 □1 □2 □3报告医生报告日期年月日填写前，请仔细阅读《填写说明》（背面）。

防保感控处填写说明：1、依据《医院感染诊断标准》诊断医院感染疾病。

2、该报告卡须在医院感染发生后24小时内填写并报送医院防保感控处（敬业楼二楼防保感控处或儿童医疗中心预防保健中心诊断室）3、手术切口类型：按照现行的手术切口分类标准分类。

I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。

II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

4、麻醉分级(ASA分级)：将麻醉分为六级(ASA分级)，P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（P6不作日常监测）。

5、NNIS评分：即“手术风险分级标准（NNIS）”，分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级。

凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。