城镇居民医疗保险(ppt)

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城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
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（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
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四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
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（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。

4.6 短期季节性务工人员及灵活就业人员
已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员, 在居民医保待遇享受期内参加职工医保, 医疗保障部门应保证参 保人享受新参加的医保待遇, 暂停原居民医保待遇;参保人短期务 工结束后, 医疗保障部门及时恢复原居民医保待遇, 确保待遇有 效衔接。
4.7 其他特殊人员
全额资助参保对象个人不缴费;定额资助参保对象个人缴费标 准为每人30元。待遇享受期为2023年1月1日至2023年12月31日。
4.3 大中专学生(含全日制研究生)
大中专学生原则上应在学籍地参加居民医保。若大中专学生为资助 参保对象或医疗救助对象等特殊人员, 可以选择在身份认定地区参保。 因入学形成的重复参保, 由学籍地医疗保障部门及时通知原参保地医疗 保障部门终止参保关系。就业后形成的重复参保, 由就业地医疗保障部 门及时通知原学籍地医疗保障部门暂停参保关系。具备条件的统筹地区 在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下, 可将大中专学 生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度, 作出调整的统筹 地区学生在入学当年学籍地如发生医疗费用, 采用异地就医直接结算报 销费用, 报销比例不受转外就医调减比例规定限制。
新生儿在出生90天后由监护人按相关规定办理参保登记时, 按普通居民参保 缴费及待遇享受政策执行。
4.5 退役军人
军人退出现役3个月以内的，本人及其未就业的配偶、子女参 加居民医保的，可不受集中征缴期限制，其中: 在集中征缴期内 缴费的人员，待遇享受期为2023年1月1日至2023年12月31日;在集 中征缴期结束后缴费的人员，自参保缴费次日起享受待遇。
不享受资助参保的医疗救助对象、宗教教职人员、职工医保 中断缴费3个月以内、户口新迁入我省、出国人员回国、服刑人员 期满释放、流动人员子女、大学生毕业返乡等情形不受集中征缴 期限制, 在集中征缴期结束后缴费的, 自参保缴费次日起享受待 遇。

医保报销流程包括登记、审核、 结算等环节，具体流程可能因 地区和医保政策而有所不同。
参保人需了解所在地区的医保 报销流程，以便更好地享受医 保待遇。
医保报销比例与限额
医保报销比例是指参保人实际报销的医疗费用占医疗总费用的比例，不同地区和不 同医保政策下的报销比例可能有所不同。
医保报销限额是指参保人在一定时间内可报销的最高医疗费用额度，超出限额部分 需由参保人自行承担。
李先生的医保报销经验
案例三
赵小姐的异地就医体验用报 销
案例二
刘小姐的生育费用报销流 程
案例三
陈先生异地就医的报销流 程
城乡医保对个人和家庭的影响与启示
影响一
01 减轻医疗负担，提高生活质量
影响二
增强家庭抗风险能力
02
影响三
促进社会公平与和谐
03
启示一
04 加强宣传教育，提高参保意识
城乡医保培训PPT
contents
目录
• 城乡医保基本概念 • 城乡医保政策解读 • 城乡医保参保流程与注意事项 • 城乡医保常见问题与解答 • 城乡医保案例分享与启示
01 城乡医保基本概念
定义与特点
定义
城乡医保是为解决城乡居民医疗 保障问题而设立的社会保险制度 ，旨在为城乡居民提供医疗保障 和经济补偿。
齐而无法登记。
缴费时间
务必留意缴费时间，避免因逾 期缴费而影响医保待遇。
医保卡保管
医保卡是享受医保待遇的重要 凭证，务必妥善保管，避免遗
失或被盗用。
常见问题解答
如遇到参保疑问或困难，可以 咨询当地医保机构或查看城乡
医保常见问题解答。
04 城乡医保常见问题与解答
医保报销常见问题解答

个人帐户养老金：月标准为职工退休时个人帐户 全部储存额除以120个月。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。

如何进一步推动医保助力乡村振兴？
并加强支付管理。三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准 入管理，并动态调整。四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底 前70%统筹地区开展实际付费。五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服 务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。在医药集中采购和价格管 理方面，提出四项具体要求，一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面， 严格集采量执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品。二是持续完善医药 集采平台功能，提升药品耗材“网采率”和集采平台统一服务水平。三是持 续推进实施全国医药价格监测工程，加强全国挂网药品价格信息共享和价格 查询。四是做好医药价格和招采信用评价，开展医疗服务价格改革试点评估。
如何持续提升经办管理服务水平？
为切实抓好组织实施，《通知》要求各地各有关部门压实 工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策 措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群 众。
谢谢
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
为巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率 达到99%以上，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，《通知》提出三项要求，一 是优化分类资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保 应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制， 科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准。三是加强部门协同，引导社会力量 参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。 四、在医保支付管理、医药集中采购和价格管理等方面有哪些具体安排？ 在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是加强医保药品目录管理，完善和规 范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药 品供应保障水平。二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地 医保支付范围，

医保支付的费用＝（医疗总费用－自费费用－部分
自付项目费用－起付线）× 共付段医保支付比例 参保人自付的费用＝自费费用＋部分自付项目费用 ＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付
项目费用－起付线）× 共付段个人支付比例
连续两年参保缴费的某在校学生在二级医 院住院
发生
总费用 50000
自费
金额 100
非从业居民按在职职工起付标准执行； 老年居民按退休人员的起付标准执行。
（四）大中专学生医保待遇及标准
1、起付标准：
定点医疗机构 未成年人及 等级 非从业居民 在校学生
一级 二级 120元 240元 400元 800元 起付标准
老年居民 280元 560元
三级
480元
1600元
1120元
返回
（四）大中专学生医保待遇及标准
定点医疗 机构等级 统筹基金 支付比例 一级 二级 85% 75%
未成年人及 在校学生
个人支 付比例 15% 25%
非从业居民 及老年居民
统筹基金 支付比例 75% 65% 个人支 付比例 25% 35%
三级
65%
35%
55%
45%
（四）大中专学生医保待遇及标准
连续参保缴费参保人的支付比例：
定点医疗 机构等级 一级 二级 三级 未成年人及 在校学生 非从业居民及老年居民
2、基本医疗费用：
是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗
服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的
费用。
3、基本医疗费用共付段：
是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高
支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本 医疗费用。
（四）大中专学生医保待遇及标准

2. 新生儿、完成撤村转居的被征地 农民和新转入西安市城镇户籍的各类 新出现城镇居民参保，即时办理。
第二部分 参保登记
三. 登记携带资料
1. 正常：彩色照片2张、身份证、户口簿、 其他家庭成员参加医疗保险情况证明 2. 低保 ：《西安市城市居民最低生活保 障金领取证》 当年领取最低生活保障金 的材料 3. 重残 ：《中华人民共和国残疾人证》 （1级、2级）
2. 社区确认参保居民身份和缴费标准，录入参保信息； 3. 社区17日前上报证明材料及电子信息至区县经办； 4. 区县复审参保信息后，导入医疗保险信息软件系统， 22日前报市经办，生成的个人医保编号 返回社区； 5. 社区根据区县经办机构复审信息，打印《个人信息登 记表》（表2），参保居民签字确认。
西安市城镇居民基本医疗保险 参保登记缴费操作流程
目录
第一部分 参保范围 第二部分 参保登记 第三部分 参保缴费 第四部分 信息变更 第五部分 退费管理 第六部分 证卡管理
第一部分 参保范围
一. 少年儿童
在校中小学生、幼儿园儿童和其他 未满18周岁的少年儿童
二. 城镇非从业居民
具有本市城镇户籍、年满18周岁以 上的城镇非从业居民
个人医保编号
返给居民
第二部分 参保登记
（二）本市城镇集体户籍的学生
1.学校负责参保登记工作，统一填写 《西安市城镇居民基本医疗保险学生 登记表（表3）
2.学校持集体户籍卡、学籍证明等相 关资料到区县医疗经办机构办理参保 登记手续
第三部分 参保缴费
一. 缴费时间
每年10月15日至11月30日为缴费期
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
第五部分 退费管理
一.退费条件
已缴纳次年医疗保险费，在当年12 月31日前死亡的；在保险年度中出国 定居、应征入伍、户籍迁出、死亡， 已缴纳的医疗保险费不再退还 。

低保对象 重度残疾人 低收入家庭60周岁以上老人
举例（西部地区）
学生 儿童
成年 人
一般 帮扶对象
一般 帮扶对象
年缴
中央政府
Hale Waihona Puke 地方政府家庭缴费额 引导性 帮扶性 引导性 帮扶性 费
60
20
≥ 20
≤20
60
20
5
≥ 20
≥5
≤ 10
180 20 180 20
≤140 ≥ 20
30
≥ 20 ≥ 30
≤80
基本原则
• 坚持低水平起步 • 坚持自愿 • 明确中央和地方政府责任 • 坚持统筹协调
参保对象
• 不属于城职医保范围的
– 中小学阶段的学生 – 少年儿童 – 和其他非从业城镇居民
• 两个问题
– 大学生 – 就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗
保险的
筹资原则
• 与居民家庭和财政承受能力相适应 • 成年人与未成年人分开 • 与缴费年限、待遇水平挂钩 • 家庭缴费和政府补贴 • 税收优惠
– 统筹区域内基本建立与医药服务机构、 社区平台联网的计算机网络
– 建立逐级上报的信息统计体系
一、进展
4. 初步形成医疗保险对医疗服务的管理制 度和机制
– 建立与参保人费用分担机制 – 制定参保人医药服务待遇的项目范围 – 实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定
点管理制度 – 各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构
其他制度
• 2008年上半年，城乡医疗救助人次为 234.1万人次，基金支出8.59亿元人 民币。此外，资助2452万人次参加新 型农村合作医疗
• 2008年上半年，商业医疗保险健康及 人身意外险资金收入459亿元人民币， 支付109亿元人民币

为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元，取对参保居民较优惠的标准； 二、将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元，进一步减轻大病患者
的医疗费用负担。
政策解读篇
2016年12月29日，市政府办公室正式印发了《濮 阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，办 法共9章50条6800余字，是我市实施城乡居民医保制 度的主体政策文件。
市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。 人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理， 卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最 低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协 助做好城乡居民医保工作。 市、县两级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
3、借鉴先进经验
为推动整合工作开展，组织 各县（区）人社部门负责同志赴 山东日照和临沂、安徽铜陵、江 苏南通考察学习了整合城乡医保 制度的组织实施情况、政策统一 情况、业务经办情况等，做到了 整合工作作为整合工作的 组织实施主体，更是成立了 以局长谢传芳为组长的组织， 设立8个专项小组，各司其职， 各负其责，分工协作，积极 工作。
4、严格督导通报
根据全省统一安排的工作任务、时间 节点，建立了我市的工作台账与周报制 度。及时对县（区）进行工作指导，确 保全市整合工作有条不紊的向前推进。 整合期间，共建立市、县(区)工作台账 153页涉及数百项具体工作，汇总统计报 表200余张，涉及各类数据1545项。
（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础
三、医疗服务项目更加丰富。在医疗 服务目录方面，整合后纳入河南省医保支 付范围的医疗服务项目共计4441项，与 城镇医保医疗服务项目相比，支付项目增 加177项，增幅4％；与原新农合医疗服 务项目相比，支付项目增加254项，增幅 6%。。

城镇职工医疗保险
个人帐户资金使用说明
2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用 材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付
医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费 用属于基本医疗保险支付范围《浙江省医疗服务价格手册》范 围内
（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担 的费用、应当由公共卫生负担的费用
城镇职工医疗保险
普式（不封
顶）。 ⑴账户段
由当年个人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账 户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自 动转为历年账户。
城镇职工医疗保险
⑵自负段 当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自
机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助 金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补 助）。
住院个人承担部分可由历年个人账户支付。
城镇职工医疗保险
3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊） ⑴特殊病种项目（8大类） 恶性肿瘤（治疗） 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗 各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴
个人承担
城乡居民医疗保险
普通门诊（外方购药） 参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处
方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外 配处方的医院门诊就医待遇一致。 居民医保没有非处方购药待遇
住院待遇
城乡居民医疗保险
人员 住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支 类别 付
成年 居民 A档
成年 居民 B档
婴幼 儿及 各类 学生
起付标准 起付线至4万元

多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段

（2）以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的 手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用
自费药品请开到同一张处方里，可用历年余额支付
个人个个自人人费自是自付指是负不指是属指于门医诊 医保自支负付范段围和、但住全应院额由起个付 由医个疗人费类线 人人服先用服内 支支务，务付 项的付如 项的 目一 乙 目费药 等定 类用品 费比 药，及 用例 、由的 乙个
转外就医后应在票据出具之日后6个月内到 医保中心办理费用报销手续。
城镇职工医疗保险
转外就医报销比例
分类
转上海及杭州主城区的省、 市医保定点三级医院就医
转往上海、杭州当地其它 医保定点医院就医
转往上海、杭州以外其它城市 当地医保定点三级医院就医
转往上海、杭州以外其它城市 当地其它医保定点医院就医
未办转外地就医核准手续
如果参保人员提前回甬，经办机构可撤销其出国（出境）、出海登记，恢 复其社保卡结算待遇。办理撤销手续需参保人员本人办理并提供社保卡、 护照签证原件。
城乡居民医疗保险
宁波市城乡居民医疗保险属于政府组织的社会 保险，实行个人缴费和政府补贴相结合，参保人员 分为婴幼儿及各类学生、成年居民A档；成年居民 B档，统筹范围为市区级统筹。 医保年度为1月1日-12月31日
负，自负段标准为： 45周岁以下：900元 45周岁以上：600元 退休人员： 300元
机关、事业单位参保人员的门诊自负段由公务员 补助金按共负段标准进行补助。
门诊自负段的个人自负费用可由历年账户支付
城镇职工医疗保险
⑶共负段 门诊自负段到达规定额度后，进入共负段，共
负段的报销比例如下： 社区医院：在职报销86%、退休人员报销92% 三级医院：报销75% 其他医院：报销80%