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胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。
3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。
且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。
4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。
5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。
6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。
出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。
患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。
患者：家属/监护人：。
胃肠道镜检知情同意书患者信息姓名：年龄：性别：术前准备在为您进行胃肠道镜检之前，医生将向您解释该检查的目的、所涉及的风险和可能的并发症，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，如有疑问，请随时向医生提问。
检查目的胃肠道镜检是一种通过口腔或直肠将光纤镜插入胃肠道，以观察肠壁的检查方法。
它被用于诊断和治疗多种胃肠道疾病，包括消化道出血、溃疡、肿瘤、息肉等。
此次检查的目的是确诊您是否有胃肠道相关的问题。
检查过程胃肠道镜检通常需要您在检查前进行一些准备工作，包括禁食、排便清空、停止某些药物的使用等。
在检查中，医生将向您插入一根细长的光纤镜，通过观察显示屏上的影像进行检查。
根据检查结果，医生可能会采取进一步的治疗措施。
风险与并发症虽然胃肠道镜检是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和可能的并发症。
可能的风险和并发症包括但不限于：1. 出血：在取活检或治疗过程中，可能会引发胃肠道出血，但这种情况很少发生，并且通常可以通过止血措施进行处理。
2. 感染：由于胃肠道镜检会将光纤镜插入身体内部，存在一定的感染风险。
医生和技术人员将采取严格的消毒和无菌操作，以最大程度地降低感染的风险。
3. 定位困难：在一些特殊情况下，如狭窄的肠道或不易观察的区域，可能无法准确定位病变。
请您了解并接受以上可能的风险和并发症，并与医生一起权衡利弊，做出决策。
同意书本人已经详细阅读了以上内容，对胃肠道镜检的目的、风险和可能的并发症有了充分的了解。
我愿意自愿参加这项检查，并清楚地了解到，我有权拒绝或中止这项检查。
本人同意释放医务人员和医院免责，对检查过程中出现的合理遗漏、错误或不完全的结果和判断，医院和医生不承担责任。
我保证提供的个人信息是真实准确的。
患者签字：___________________时间：___________________。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)(共8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)(共8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
胃肠镜诊疗知情同意书患者_________________ 性别_______ 年龄_______ 岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤 / 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险 :1．术中或术后胃肠道出血 ; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血 ; 活检出血. 2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败 ; 术后复发或多发息肉不能全部切除 .4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重 , 术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制 , 心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解， , 愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者 __________________ 性别：年龄: __________ 岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术 /食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉 /平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管（胃底）静脉曲张套扎 /硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血 / 硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管 / 胃/ 十二指肠 / 食管、胃、肠吻合口狭窄 / 贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（ 3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
平庄矿区总医院电子直乙镜检查知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：
由于病情需要，为了进一步明确诊断，建议行电子直乙镜检查。
该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。
该检查前后及检查时可能发生下述并发症：
1、出血；
2、感染；
3、消化道穿孔；
4、肠梗阻；
5、心、脑、肺血管意外；
6、呼吸、心跳骤停甚至死亡；
7、由于不能耐受疼痛或者直肠弯度过大进镜困难而放弃检查。
尽管上述并发症及其它难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。
一旦发生并发症或有关情况，我们将以高度的责任心，竭尽全力进行救治。
为充分尊重患者及其家属的知情权，特此告知。
经治医师：
年月日
患者本人或亲属意见：对以上可能发生的意外和并发症已明知。
经慎重考虑，同意行普通/急诊电子直乙镜检查。
如果发生上述意外和并发症表示理解。
患者本人签名：年月日
代签人签名：
代签人与患者的关系：年月日。
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
武警西藏总队医院肠镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子结肠镜□镇痛肠镜□无痛肠镜□超声肠镜□内镜下治疗结肠镜检查时，要求肠道清洁、干净、无粪便，请按以下准备。
1、检查前两天进食易消化食物，禁止食青菜，特别是含籽带皮水果。
2、检查日禁食，除降压药外，其他药物禁服。
3、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
4、检查日上午5：00口腹泻药（以下可任服一种），半小时后大量饮用糖盐水2000ml。
①聚乙二醇电解质散剂（舒太清）：1盒/（6大包，6小包）溶解到750ml中。
②复方聚乙二醇电解质散剂（和爽）：2包，用2000ml温开水吸收后口服。
③磷酸钠盐口服溶液：1瓶，用750ml温开水稀释后口服。
④甘露醇：1瓶（250ml）口服。
5、服药后30-60分钟开始排便，排便次数6以上为好。
服药期间请多走动，轻揉腹部，加快排便速度，直至排至清水样便即可。
6、注意：长期便秘及排便困难者请前提一天晚上8时加服番泻叶20克（开水冲泡2-3次，只喝水）。
7、女性月经期间禁止肠镜检查。
8、患者请带利多卡因胶浆（胃镜胶）一支（检查时外用药，请勿口服）。
复查患者请带上过去报告单以便对照。
9、按预约时间到达内镜中心，在指定地点排队等候报到。
更换一次性卫生裤后，在检查室门外等候，呼叫姓名安排检查诊室。
※检查费为1000元的超声肠镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。
※无痛肠镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。
该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。
检查完禁止从事高空作业及开车等工作。
请患者及家属认真阅读下列同意书并签字肠镜次是针对结肠疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症（比如穿孔，这种并发症发生率虽然很底，但有时是难以完全避免的）。
胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。
1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。
通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。
在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。
2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。
在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。
这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。
对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。
3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。
可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。
严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。
4. 检查前的准备非常重要。
您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。
请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。
5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。
如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。
6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。
如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。
我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。
我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。
我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。
患者签名：____________________日期：____________________。
