医技申请单检查工作表

□衣原体抗原测定（CT）50
□支原体培养及药敏实验（UU）150
□支原体培养50
尿液检查
□尿液分析（小便常规）16
□尿妊娠实验（尿HCG）16
□黄体生成素检测LH（排卵试验）30
□淋球菌快速测定40
血液检查
□全血细胞三分类计数（血常规）24
其它检查
□精液常规检查60
□穿刺液常规检查60
□大便常规检查5
□甲胎蛋白（AFP）
申请日期：年月日医师签名：
化验室检查申请单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
标本类型：□血液□尿□分泌物□穿刺液□其它：门诊号：
主要临床症状及体征：
临床诊断：
申请检查项目（在申请项目前□中打“√”）
常
规
项
目
酶联免疫
生
化
项
目
阴道分泌物检查
□白带常规15
□细菌性阴道病快速检测（BV）20
□白带革兰染色涂片找淋球菌40
宫颈管分泌物检查
□大便隐血试验（OB）5
□优生优育TORCH-IgM检测
□IgG 220□IgM 220
（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型IgM抗体）
□不孕抗体检测180（金标法）
（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）
□梅毒螺旋体抗体测定
□人类乳头瘤病毒HPV
□甲胎蛋白AFP
□癌胚抗原CEA
□其它________________
□肝功十二项
（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130
□肝功十项
（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、

CT检查申请单
CT检查申请单是医院内进行CT检查的必备文件，它包含了患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及具体的检查要求。

下面是一份标准格式的CT检查申请单示例：
【医院名称】
【科室名称】
【科室地址】
【患者基本信息】
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
【临床病史】
患者主诉：XXX
病史：XXX
既往史：XXX
过敏史：XXX
【体格检查】
体温：XX℃
心率：XX次/分钟
呼吸：XX次/分钟
血压：XX/XX mmHg
【影像学检查】
检查部位：XXX
检查目的：XXX
检查方法：XXX
检查要求：XXX
【医生诊断意见】
根据患者的临床症状和体格检查结果，结合之前的检查和诊断，我认为CT检查对于明确诊断和指导治疗非常重要。

请尽快安排患者进行CT检查。

【医生签名】
医生姓名：XXX
医生职称：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一份标准格式的CT检查申请单示例，根据实际情况，可以根据医院的要求进行适当的调整和修改。

在填写申请单时，医生需要尽可能详细地描述患者的病情和检查要求，以便医技人员正确理解并安排相应的检查。

同时，医生的签名和日期是必不可少的，以确保申请单的合法性和真实性。

请在填写申请单时仔细核对患者的个人信息，确保准确无误。

PPT文档演模板
医技各种申请单报告单书写的要求与 规范5
•
各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要 组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、 不得涂改，书写及粘贴要求如下：
PPT文档演模板
医技各种申请单报告单书写的要求与 规范5
1．申请单
（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得 遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、 性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临 床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全 名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由 经治医师签清晰可认的全名或盖印章。
2．报告单
（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明
通知时间及被通知人。
（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或
特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、
进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的
报告由带教者签名或盖印章。
（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。
申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与
统计。
（5）送检标本上所贴号码应与申请单上医号技各码种申一请单致报告。单书写的要求与
PPT文档演模板
规范5
2．报告单
（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性
别、年龄、床号、住院号和检查号。
（2）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严
PPT文档演模板
医技各种申请单报告单书写的要求与 规范5
1．申请单
（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征

医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
患者姓名
性别检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：