医务人员职业暴露登记表

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

医务人员职业裸露登记表
上报院感科时间：院感科登记时间：
院感科登记地址：院感科登记人：
姓名：性别：年纪：
医务人
科室：工作类型：联系方式：员的一
家庭地址：
般资料
即往传染疾病史：预防接种史：
姓名：性别：年纪：
职业：联系方式：住院时间：病人的
家庭地址：
一般情
住院号：患者了解状况：
况
诊疗依照实时间：
本次住院诊疗：
裸露时间：裸露部位：
裸露地址：血源接触距报告时间：
裸露方式：
职业暴
露过程
裸露后的的办理：
裸露人员治疗状况：
院感科
的办理随访状况：
备注。

医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：联系电话：
职业：□医生□护士□技术员□助产士□护理员□保洁员□其他
既往传染病史：
免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）
暴露时间：年月日（时分——时分）
暴露地点：□手术室□清创室□换药室□治疗室□病房□其它（）暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）□破损皮肤或粘膜接触
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针□刀片□剪刀□玻璃□其它（）暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病人暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物□含有体液/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
紧急处理情况：□冲洗□挤血□局部消毒□未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级□二级□三级
预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：见证人签名: 科室负责人签名：
医院感染管理科负责人签名：
填表时间：年月日。

医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。

7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。

医务人员血液体液职业暴露个案登记表一．基本情况姓名性别年龄/工龄/ 岗位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式(一)接触暴露1. 皮肤无破损□有破损□2. 粘膜接触面积cm23. 接触部位4. 暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□5. 污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1. 何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械: □2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3. 污染物来源(1)血液□(2)含血体液: (3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三．暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液□ 2.何种体液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低滴度高5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者□有症状，但不同于艾滋病□艾滋病期. □病毒载量CD4细胞计数备注：四．暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗□ 2.是否用肥皂是□否□3.是否挤出损伤处血液: 是□否□ 4.消毒药物:5.冲洗时间: min(二)粘膜1.生理盐水□2.清水□3.其它液体:4.冲洗时间: min 备注：五．评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:六．暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八．HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九．结论1.暴露后未感染HIV □2.暴露后感染HIV □备注：填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________。

重庆家康医院医务人员职业暴露登记表
科室：报告时间：年月日
病毒抗体进行检测。

对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病感毒感染的早期症状等。

②使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时何服药两周后的全血检测，肾功能和肝功检测。

③乙肝：暴露后当天、三个月、六个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（24小时内）。

丙肝：暴露后当天，4周、三个月、六个月追踪。

梅毒：暴露后当天，4周、三个月追踪。

④针刺伤：一挤（从近心端往伤口处挤压，避免在伤口周围来回挤压）、二冲（在流动水/肥皂液下冲洗伤口）、三消毒（碘伏/酒精消毒伤口）、四上报（报告院感办、填写职业暴露登记表）、五查（相关血清检查）。

(完满版)表全医务人员职业裸露登记表一、基本情况发生职业裸露时间：年月日时分姓名性别年龄工龄科室电话1、医生（口正式口合同口进修口实习）3、口医技人员5、保洁员职业2、护士（口正式口合同口进修口实习）4、口行政管理6、护工发生时间年月日地点裸露时从事何种工作口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其他简述裸露过程：1、接触裸露：口皮肤无破坏口有破坏口粘膜裸露裸露裸露方式2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其他面积部位3、其他方式：口抓伤口咬伤口破坏口出血裸露器械种类：口锐器口血液口体液裸露时可否带手套是口否口裸露发生时有误不正确的操作是口否口既往传生病史1、HIV 感染或携带者是口否口2、乙肝感染或携带者是口否口3、丙肝感染或携带者是口否口4、无口裸露前接种乙肝疫苗：口是口否可否产生抗体：口 HBsAb=注射时间：口＜5 年口＞5 年口＞ 10年裸露后采用预防措施1、检测 HBsAb=2、口无需采用措施3、口接种乙肝疫苗4、口接种乙肝疫苗 +HBIG二、裸露源（病人）情况裸露源姓名性别年龄住院号门急诊号电话裸露源：口血液口体液口分泌物口排泄物口含有体液/血液的医疗器械口含有体液/血液的物品裸露源疾病情况：口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒口不清楚三、裸露后紧急办理1、清水冲洗是口否口2、肥皂水冲洗是口否口皮肤冲洗时间：分钟3、流水冲洗伤口处血液是口否口4、药物（碘伏、酒精）消毒是口否口粘膜1、生理盐水是口否口2、清水是口否口3、其他液体是口否口冲洗时间：分钟四、评估(完满版)表全医务人员职业裸露登记表锐器物种类锐器伤最初使用目的伤害发生的操作环节受伤程度1. 注射器针头1、各样皮下注射1、检查 / 治疗时病人躁动时轻度2、头皮针输液器针头（采血针）2、静脉输液2、给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，3、套管针（芯 / 导管丝）3、置 V/A 导管3、经皮注射拔出针头未出血或滴出血4、套管针4、经墨非氏滴管加药4、抽取药液时 / 静脉加药时5、特别穿刺针5、经肝素帽封管5、分别针头与注射器时中度6、检查探针6、抽取动静脉血6、静脉封管时 / 安装针头时皮肤刺伤，7、缝合针7、抽取体液或组织标本7、换输液瓶时、输液结束拔针时有流血8、针灸针8、抽取末梢血8、取活检 / 将血标本注入试管时重度9、手术刀 / 剪刀9、抽取末梢血9、配合医生或其他人员操作时深层刺伤，10、手术钳 / 血管钳10、冲洗 / 切开 /10、手术中切、缝时 / 传达锐器时大量流血11、玻璃或其他11、其他11、运送或办理不合适放置的锐器废物时（办理用物时）口一级裸露：裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜、量小且时间短裸露程度口二级裸露：裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜、量大且时间长；或裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤口三级裸露：裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液五、裸露后预防性治疗方案预防用药：是口否口开始用药时间：月日副作用：肝肾功能检查：药物及用量更正治疗方案六、裸露后血清学检查首次检验日期：年月日检验结果：请按以下格式填写阳性（ +）阴性（ - ）不明（未知）裸露者裸露源裸露源如无检验结果，项目裸露时裸露后 1 个月裸露后 2 个月裸露后 3 个月裸露后 6 个月裸露后 12个月请马上检验以下各项HBsAg（）（）（）（）（）（）HBsAg（）HBsAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBeAg（）（）（）（）（）（）HBeAg（）HBeAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBcAb（）（）（）（）（）（）HBcAb（）(完满版)表全医务人员职业裸露登记表Ariti-HCV（）（）（）（）（）（）Ariti-HCV（）Ariti-HIV（）（）（）（）（）（）Ariti-HIV（）RPR（梅毒）（）（）（）（）（）（）RPR（梅毒）（）TPHA（）（）（）（）（）（）TPHA（）七、结论1、裸露后感染口是口否2、裸露后感染口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒诊断日期：年月日部门负责人（主任/ 护士长）医院感染管理科分管院长签字：签字：签字：年月日年月日年月日注：为保护自己利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！。

医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。