病例分析书写规范(精选)

护理内科病例分析范文目录一、病例概述 (2)1. 患者基本信息 (3)1.1 年龄、性别、职业背景 (3)1.2 既往病史及家族病史 (4)1.3 入院时间、主诉症状 (4)2. 病例类型与特点 (4)2.1 疾病分类及诊断依据 (6)2.2 病情发展及变化 (6)2.3 治疗方案概述 (7)二、病例分析 (8)1. 病例护理评估 (10)1.1 生理状况评估 (11)1.2 心理状况评估 (12)1.3 护理问题识别 (13)2. 护理目标与原则 (14)2.1 护理总体目标设定 (15)2.2 护理原则及策略制定 (15)2.3 护理操作规范与注意事项 (17)三、护理操作过程及记录 (18)1. 护理操作流程 (19)1.1 医嘱执行与记录 (20)1.2 护理操作实施步骤 (21)1.3 护理记录及报告书写规范 (23)2. 护理操作案例分析 (24)2.1 实际护理案例分析 (25)2.2 遇到的问题及解决策略 (26)2.3 经验教训总结与反思 (27)四、治疗效果与护理评估反馈调整 (28)一、病例概述本病例分析涉及一位内科患者，患者因出现一系列症状前来就医。

经过初步诊断，患者被收入内科进行治疗和观察。

本病例分析旨在通过对患者的基本情况、病情表现、治疗过程及效果等方面的详细描述，为护理内科工作提供可参考的范例。

病情表现方面，患者体温较高，肺部听诊可闻及湿啰音。

经过相关实验室检查，结果显示白细胞计数升高，X线检查结果提示肺部感染。

结合患者症状、体征及实验室检查，初步诊断为肺部感染。

在治疗过程中，患者接受了抗生素治疗及对症治疗。

护理团队密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，同时提供心理支持和健康宣教。

经过一周的治疗和护理，患者病情得到明显好转，体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，肺部湿啰音消失。

实验室检查结果也逐渐恢复正常，患者康复出院。

本病例分析旨在通过详细的病例概述，为护理内科病例分析提供范文。

病例书写的规范及要求第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。

住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。

要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。

书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者第五节病历书写使用的标准及规范第一条病历书写应使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》；中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：1.《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；2.《中医病证分类与代码》；3.《中医病证诊断疗效标准》；4.《中医急症诊疗规范》；5.《中医护理常规、技术操作规程》。

病例分析报告格式说明
在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。

同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。

病例分析报告格式如下：
病例分析报告
年级09级专业临床医学姓名张佩珊
学号2009111073
专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨
信、樊小红、
吴培红、江颖、叶敏
宏、、
四、反思：
1）本人在学习该病例的诊治过程中，认为所涉及到的科目有哪些；
科目：内科学、外科学、诊断学
2）在诊治过程中遇到的问题及解决方法，如沟通、经济、社会及医患等因素在诊断过程中患者曾向医生哭诉没有经济来源，请求出院，但是考虑到患者已腹
痛半年，黑便3天应以住院观察，医生也相应抉择患者能支付的药物治疗。

3）该病患主要疾病的常规治疗方法。

急性胃粘膜糜烂性病变：应积极治疗原发病，除去可能的致病因素。

呕血停止后给予流质饮食。

静脉滴注组胺H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂如奥美拉唑等维持胃内pH＞4可明显减少出血。

弥漫性胃粘膜出血可应用冰盐水洗胃，小动脉出血者可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。

前列腺素制剂米索前列醇（喜克溃）能预防应激性溃疡的发生，如经上述治疗仍未能控制大出血者，可考虑手术治疗。

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。

住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。

要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。

书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。

而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

xx年病历书写规范最新
近年来，随着医疗技术的不断发展和临床实践的积累，病历书写规范也逐渐受到重视。

病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文档，它既是医生沟通、交流的工具，又是医疗质量评价的重要依据。

因此，规范的病历书写显得尤为重要。

为了避免过多使用分段语句，以下将介绍一些病历书写的最新规范。

首先，病历的书写应保持简明扼要。

医生应尽量用简洁明了的语言描述患者的症状、体征和相关检查结果，避免使用过多的细节和冗长的句子。

例如，可以使用“患者出现发热、咳嗽和乏力”来代替“患者出现发热、体温升高，伴有咳嗽和乏力感”。

其次，病历的书写应注重客观表述。

医生应尽量避免主观性的评价和偏见，要以客观的事实为依据进行描述。

例如，可以使用“患者体温升高至38.5摄氏度”来代替“患者有点发烧”。

另外，病历的书写应尽量使用正式的医学词汇和术语。

医学术语能够准确地表达患者的病情和诊断，避免歧义和误解。

但是，医生也应注意避免使用过多的专业术语，以免普通人难以理解。

另外，病历的书写应注意语法和拼写的正确性。

医生在书写病历时应尽量避免语法错误和拼写错误，以确保文档的准确性和可读性。

可以借助电子病历系统的拼写检查功能来提高书写的准确性。

总之，规范的病历书写对于医疗质量和患者安全至关重要。

医生应遵循简明扼要、客观表述、使用正式医学术语和注意语法和拼写准确性的原则进行病历书写。

这样可以提高病历的质量和规范性，为患者提供更好的医疗服务。

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第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

第十条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告 )、医学影像检查资料等。

病历范例住院病历姓名：张××职业：工人性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。

现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。

无气短、心悸、晕厥等。

胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。

疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。

住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。

未行冠状动脉造影。

出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。

一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。

一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。

无夜间发作和憋醒。

3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。

自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。

复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。

病历报告书写规范病历报告是医务人员记录患者疾病情况和治疗过程的重要文件，具有指导诊治和记录资料的作用。

为了保证病历报告的准确性和规范性，下面将介绍病历报告的书写规范。

一、病历报告的基本格式1. 病历报告的标题病历报告的标题应包含患者姓名、年龄、性别、住院号、科别、病区和病程时间，确保患者可以被准确识别。

例如：姓名：李华年龄：52岁性别：男住院号：2019001 科别：内科病区：A病区病程：2020年1月1日2. 病历报告的章节顺序病历报告应按照患者就诊资料的顺序和逻辑，依次包含以下章节：(1) 主诉：患者所述的主要症状和就诊原因。

(2) 现病史：详细描述患者目前的病情和症状。

(3) 既往史：包括个人疾病史、手术史、药物过敏史等。

(4) 体格检查：记录医生对患者进行的身体检查结果，包括生命体征、器官状况等。

(5) 辅助检查：列出患者所做的各类辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等。

(6) 诊断与治疗计划：给出对患者的初步诊断和后续治疗计划。

(7) 护理记录：记录护理人员对患者的护理措施和效果。

(8) 出院记录：详细说明患者在出院前的病情变化、治疗效果、建议和用药说明等。

二、病历报告的书写要求1. 使用规范的医学术语病历报告应使用规范的、标准的医学术语，确保患者的病情得到准确描述和理解。

避免使用含糊不清、模棱两可的措辞。

2. 简明扼要、客观准确病历报告应简明扼要地概括患者的病情和治疗情况，重点突出患者的主要症状和关键信息。

同时，要客观准确地描述患者的体征和检查结果，不得添加主观性评价。

3. 书写清晰、字迹工整病历报告应使用工整的书写体，并确保字迹清晰可辨。

避免错别字、笔记混乱等问题，以免给读者阅读带来困扰。

4. 时间和日期的准确标注病历报告中的时间和日期应准确标注，确保患者的就诊时间、住院时间、手术时间等信息无误。

尽量使用24小时制。

5. 保护患者隐私在书写病历报告时，应注意保护患者的隐私，避免泄露患者个人信息。