病案书写规范与要求

病例书写制度与管理制度一、病例书写制度病例书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的基本情况、病史和检查结果，也是医生与患者之间交流的重要依据。

因此，建立科学、规范的病例书写制度对于提高医疗质量和医疗效率具有非常重要的意义。

1.病历的书写要求（1）规范的格式：一份完整的病历应包括首次病历、术前病历、术中记录、术后病历等内容，每一部分都要按照规定的格式、顺序填写。

（2）书写要求：医生在书写病历时应力求字迹工整、清晰，不得使用潦草的字迹，确保医生的签字和执业专技名称的真实性。

（3）书写内容：病历的内容要真实、完整、准确，应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等等。

2.病历书写的管理（1）定期检查：医院应建立病历书写检查制度，定期对医生的病历进行抽查，对于存在问题的病历及时进行反馈，并做好整改工作。

（2）培训指导：医院要定期开展病历书写规范培训，提高医生书写病历的意识和水平，确保每一份病历都符合要求。

（3）技术支持：医院应当提供良好的书写环境和设备，如电脑、打印机等，方便医生书写病历。

二、病例管理制度病例管理是医疗质量管理的重要组成部分，是对医疗过程的全面监督和管理，对于提高医疗质量、保障医疗安全非常重要。

1.病例管理的内容（1）患者信息的收集和归档：医院要建立完善的患者信息数据库，将患者的个人信息、病历、检查报告等进行归档管理，以备查阅。

（2）医疗质量的评价：医院要建立医疗质量评价制度，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改，提高医疗质量水平。

（3）医疗纠纷的处理：医院应当建立健全的医疗纠纷处理制度，及时处理医患之间的矛盾，保障医患双方的合法权益。

2.病例管理的监督（1）建立监督机制：医院要设立病例管理监督机构，负责对医院的病例管理进行监督和检查，发现问题及时整改。

（2）加强宣传和教育：医院要通过各种途径宣传病例管理的重要性，提高医护人员对于病例管理的重视程度。

第十三条住院病案首页书写规范及要求（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。

应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。

（二）“第×次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。

在其中填写相应的阿拉伯数字。

在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。

（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。

（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“--”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。

如：联系人没有电话，在电话处划“--”。

无“其他诊断”时，在其他诊断处划“--”。

无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“--”。

无“医院感染”时，在医院感染名称处划“--”。

无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“--”。

无“病理诊断”时，在病理诊断处划“--”。

（五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。

（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。

（七）工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。

要写详细，写到最小单位。

机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。

（八）户口地址：按户口所在地填写。

如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。

邮政编码尽量采集并正确填写。

（九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。

（十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，计住院天数为3天。

（十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

第⼆节住院期间病案书写的内容与要求 ⼀、⼊院病历 ⼀般项⽬　姓名、性别、实⾜年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、⼯作单位、军兵种、职务或职业及⼯程、地址、⼊院⽇期（急症或重症应注明时刻）、病史采取⽇期、病史记录⽇期、病情陈述者（如由患者⾃述，此项免记）。

主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明⼩时数）。

如“持续发热6天，全⾝红⾊斑丘诊3天”。

同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、⽩⾎病等，应在主诉中分项列出。

不宜⽤诊断或检验结果代替症状，主诉多于⼀项时，应按发⽣时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多⾷、多尿、消瘦5⽉”：“瘀点、瘀斑、头晕1⽉”：“劳累后⼼悸、⽓急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3⼩时”。

现病史 1.将症状按时间先后，准确记载其发病⽇期、起病缓急、发病诱因，每⼀症状发⽣的时⽇及其发展变化的过程。

与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4.过去检查及治疗情况。

5.对意外事情、⾃杀或他杀等经过详情与病况有关者，应⼒求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的⽅便，分段叙述或结合记录。

与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史应记述过去曾患⽽现已痊愈或⽆表现的伤病可从简，如⽬前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1.⼀般健康状况健康或虚弱。

2.急性传染病及⽪肤病史按时间先后顺序记载疾病发⽣时间、治疗结果，有⽆并发症。

如⽆传染病及⽪肤病史，亦须将与⽬前病有关⽽确未发⽣的传染病及⽪肤病名称记⼊此段中备查。

住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3．住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3．姓名：患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。

5．出生日期：应填写八位数。

例：2001年02月05日。

年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。

例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。

6．婚况：指患者当前的婚姻状况。

以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。

7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。

病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。

以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。

一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。

2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。

3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。

4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。

5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。

6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。

7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。

8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。

二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。

2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。

3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。

4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。

三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。

2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。

3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。

四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。

2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。

3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。

总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。

医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。

希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。

第七章住院病案首页书写要求及格式第一节病历首页书写要求1.病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求准确、完整、规范、及时填写。

2.由经治医师于患者出院或者死亡后24小时内完成。

3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。

第二节住院病案首页项目填写说明1.凡栏目中有“□”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“□”内填写相应的数字。

栏目中没有可填写内容的，应用“—”表示，如：联系人没有电话，则在相应的电话处填写“—”。

2.医疗付款方式。

分为：1—社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)、2—商业保险、3—自费医疗、4—公费医疗、5—大病统筹、 6—其它。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字(可填多个)。

3.基本医疗保险卡号。

填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“—”。

其他医疗保险卡号。

如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“—”。

4.年龄(Y/M/D)。

Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：出生—28天以内计为D，28天—12个月计为M，一岁以上计为Y，如：10天，表示为10D；l0个月，表示为l0M；10岁，表示为10Y。

5.职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。

不可把农民及小商贩者填为无业。

6.出生地。

指患者出生的地点，最低填到县(区)一级，如：湖北省种归县、北京市朝阳区、武汉市武昌区。

7.身份证号。

指公安部门颁发的患者的居民身份证号。

除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，患者进行住院登记时由住院处负责如实填写身份证号。

急诊抢救入院的患者或办理入院手续时未携带身份证者，入院后由主管医师负责填写。

第一章病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。

病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。

有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院记录。

在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。

对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

由他科转入者应写转入。

由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。

所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。

病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。

4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。

5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。

6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病人叙述的诊断名称和药名应加引号。

7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。

用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。

8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。

实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。

同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。

9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。

病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。