病例分析书写规范

病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。

因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。

本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。

一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。

这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。

二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。

医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。

因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。

三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。

在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。

四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。

体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。

实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。

这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。

五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。

诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。

治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。

此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。

六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。

医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。

同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。

病例分析报告格式说明
在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。

同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。

病例分析报告格式如下：
病例分析报告
年级09级专业临床医学姓名张佩珊
学号2009111073
专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨
信、樊小红、
吴培红、江颖、叶敏
宏、、
四、反思：
1）本人在学习该病例的诊治过程中，认为所涉及到的科目有哪些；
科目：内科学、外科学、诊断学
2）在诊治过程中遇到的问题及解决方法，如沟通、经济、社会及医患等因素在诊断过程中患者曾向医生哭诉没有经济来源，请求出院，但是考虑到患者已腹
痛半年，黑便3天应以住院观察，医生也相应抉择患者能支付的药物治疗。

3）该病患主要疾病的常规治疗方法。

急性胃粘膜糜烂性病变：应积极治疗原发病，除去可能的致病因素。

呕血停止后给予流质饮食。

静脉滴注组胺H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂如奥美拉唑等维持胃内pH＞4可明显减少出血。

弥漫性胃粘膜出血可应用冰盐水洗胃，小动脉出血者可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。

前列腺素制剂米索前列醇（喜克溃）能预防应激性溃疡的发生，如经上述治疗仍未能控制大出血者，可考虑手术治疗。

麻疹病例书写基本规范麻疹是一种高度具有传染性的呼吸道疾病，近年来伴随着全球范围内的麻疹爆发事件，对于麻疹病例的书写规范变得愈发重要。

正确的书写规范可以帮助医务人员更准确地记录和交流疫情信息，同时也方便相关专家进行病例分析和统计工作。

本文将介绍麻疹病例书写的基本规范，以供参考。

一、基本信息1.1 病例编号：每个麻疹病例都应该有一个唯一的编号，方便后续追踪和管理。

1.2 填写日期：记录病例信息的日期，以便跟踪病情的发展过程。

1.3 填写者信息：填写者的姓名和职务，确保责任的明确和信息的真实性。

二、个人信息2.1 患者姓名：标注患者的真实姓名，确保个人隐私的保护。

2.2 性别：标注患者的性别，通常分为男性和女性两个选项。

2.3 年龄：标注患者的年龄，可以直接填写具体的年龄数字或者“岁”。

三、疾病诊断信息3.1 病例发病时间：记录患者最初出现麻疹症状的日期，通常以年月日的形式呈现。

3.2 病例确诊时间：记录患者的麻疹病情在医疗机构被确认的日期，通常以年月日的形式呈现。

3.3 病例类型：包括疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例等分类，确保不同类别的病例被正确标识和记录。

四、症状描述麻疹的典型症状包括高热、眼结膜炎、咳嗽、喷嚏、流涕等。

在病例中应当准确地描述患者出现的各种症状，如发热开始的日期、具体的体温数值、出现咳嗽等症状的时间等，以便于进一步对病例进行分析和诊断。

五、流行病学史对于麻疹病例来说，流行病学史非常重要。

包括是否有旅行史、接触史和疫苗接种史等。

记录患者近期是否有国内或国际旅行史以及是否接触过其他病例，对于追踪病毒传播途径和疫情的控制具有重要意义。

同时，疫苗接种史也是病例记录的一项关键信息。

六、实验室检查结果6.1 血清学检查：麻疹的诊断通常需要通过血清学检查来确诊，包括抗麻疹病毒特异性IgM抗体和IgG抗体的测定结果。

6.2 呼吸道标本检查：病例中可以包括对患者咽拭子、鼻黏膜或咳嗽样本的实验室检查结果。

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。

住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。

要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。

书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。

而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

2022年病例书写的正确方式引言正确书写病例对于医务人员来说至关重要。

它不仅是患者治疗的记录，还是医疗法律文件的一部分。

因此，在2022年，我们应该遵循一些准则来确保病例书写的正确性和规范性。

病例书写准则在书写病例时，我们应该遵循以下准则：1. 准确性：书写病例时应确保准确性。

必须提供患者的真实信息，包括症状、体征、诊断和治疗等方面。

不应夸大或隐瞒任何信息。

2. 简洁性：病例应该简洁明了，不应冗长或啰嗦。

只提供必要的信息，避免不必要的细节。

这有助于其他医务人员更快地理解病例内容。

3. 顺序性：病例应按照一定的顺序进行书写。

通常，病例的顺序应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等部分。

按照这个顺序书写可以使病例更具条理性。

4. 规范性：在书写病例时，应遵循医学写作规范。

使用正确的术语、缩写和符号。

避免使用不当的俚语或口语表达。

5. 保密性：病例是患者的隐私信息，应保持其机密性。

在书写病例时，应注意不透露患者的个人身份信息。

只提供必要的医疗信息，以保护患者的隐私权。

病例书写的重要性正确的病例书写对医务人员和患者都非常重要。

以下是病例书写的几个重要方面：1. 治疗连续性：准确、简洁的病例书写有助于不同医务人员之间的沟通。

当患者在不同医疗机构或不同科室之间转诊或转院时，病例可以帮助医生了解患者的病情和治疗历史，确保治疗连续性。

2. 医疗法律依据：病例是医疗法律文件的一部分，可作为医疗纠纷、保险索赔或法律诉讼的证据。

准确、规范的病例书写可以提供法律依据，保护医务人员的权益。

3. 病例分析和研究：病例对于医学研究和学术分析也非常重要。

正确书写的病例可以提供有关特定疾病或治疗方法的数据，促进医学研究的进展。

总结在2022年，我们应该重视病例书写的正确方式。

遵循准确性、简洁性、顺序性、规范性和保密性等准则，确保病例书写的正确性和规范性。

正确的病例书写有助于医务人员之间的沟通，保护医务人员的权益，促进医学研究的发展。

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病例书写规范(详解)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律利用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗举动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行动能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病没法签字时，应当由其授权的人员签字;为急救患者，在法定代理人或被授权人没法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近支属，由患者近支属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近支属的或者患者近支属没法签署同意书的，由患者的法定代理人或者干系人签署同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病例书写制度引言：病例书写是医务人员在临床实践中十分重要的一项工作。

准确、规范的病例书写不仅能够提高医疗质量，还能为临床研究和科学管理提供可靠的数据支持。

因此，建立有效的病例书写制度对于医疗机构的顺利运行至关重要。

本文将介绍病例书写制度的内容、意义以及实施方法，以期提高医务人员对病例书写制度的理解和遵守。

一、病例书写制度的内容病例书写制度是指医疗机构为规范医务人员在临床实践中的病例书写行为而制定的一系列规定和要求。

其主要内容包括：1.标准化的病例书写格式：规定病例书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、随访等内容，并明确每个部分的书写要求。

2.术语和缩写的统一规范：明确医疗机构内部统一使用的术语和缩写，避免不同医务人员使用不统一的术语和缩写造成难以理解和沟通的问题。

3.书写要求的明确性：明确要求各项内容的书写方式，如患者基本信息中要求填写患者姓名、性别、年龄等；主诉中要求简洁明了、准确描述患者的症状和疼痛特点等。

4.书写流程和记录要求的规定：规定医务人员在书写病例时的操作流程和注意事项，如在体格检查中要求详细记录各项指标的测量结果和异常情况。

5.病例审核和修改的流程：明确病例审核和修改的责任和流程，确保医疗机构内部对于病例书写的准确性和合规性的监控与质控。

二、病例书写制度的意义病例书写制度的实施对于医疗机构和医务人员具有重要的意义：1.提高医疗质量：通过规范病例书写，可以减少书写错误和遗漏，提高医疗机构的诊疗准确性和完整性，从而提高医疗质量和诊疗效果。

2.促进临床研究和科学管理：准确、完整的病例资料是医学研究的重要基础，也是医疗机构进行临床管理和决策的重要依据。

规范的病例书写可以提供可靠的数据，支持临床研究和科学管理的开展。

3.降低医疗纠纷风险：规范病例书写可以减少因为资料不全、不准确等问题导致的医疗纠纷风险，保护医疗机构和医务人员的利益。

4.提高医务人员的专业素质：规范的病例书写要求医务人员对临床病史、诊断和治疗等方面有全面的了解和把握，能够提高医务人员的专业能力和临床操作水平。

病例书写规范模板医学是一门高度专业化的学科，要求医生了解各种疾病的诊断和治疗方法。

我们知道，在医学诊断过程中，病例记录是非常重要的一个环节。

通过记录病人的病史及症状，医生可以判断病症的发展情况，从而制定出相应治疗方案。

因此，病例书写规范化十分必要。

一、病例书写的基本准则在病例书写中，需要遵循以下几个基本准则：1.真实性原则。

书写内容必须真实可靠，严格按照病史、症状、检查结果等内容进行书写。

2.简洁性原则。

尽量用简短、明了的语言表达，不使用冗长、复杂的句子，避免莫名其妙的解释。

3.规范性原则。

医学术语的使用必须准确规范，应尽量避免使用口语化、俚语化的语言。

4.条理性原则。

病例书写要具有条理性，尽量按照病史、症状、检查结果等内容进行分类，并按照流程顺序进行书写。

二、病例书写的具体要求在病例书写中，具体要求如下：1.个人信息在病例书写中，需要记录病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系电话、住址等。

2.病史在病史中，需要详细记录病人的既往病史、家族病史、过敏史、个人习惯等情况。

如果病人有长期服用药物的习惯，也需要记录下来。

3.主诉与症状在主诉中，需要详细询问病人的症状、发病时间、疼痛部位、程度、持续时间等情况。

在症状记录中，需要记录病人出现的各种症状，如发热、头痛、胸痛、呕吐等。

4.体格检查在体格检查中，需要记录病人的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

同时还需要检查病人的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的情况。

5.化验结果在化验结果中，需要记录病人的血液、尿液、粪便等各项化验结果。

结果必须尽量准确、详细、全面，如白细胞计数、血糖浓度等。

6.影像和检查在影像和检查中，需要记录病人的X光、超声、CT、MRI等各项检查结果。

结果必须尽量准确、详细、全面，如胸片、腹部B超等。

7.诊断和治疗在诊断和治疗中，需要记录医生的诊断结果、治疗方案及疗效等情况。

同时也需要记录病人的住院时间、手术时间等信息。

三、总结病例书写是衡量医疗水平的一个重要因素。

病历规范书写七要素，病案人转起！病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。

医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要。

病历的范围和内容很多，我们总结了七大点。

01精辟、正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

02现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

03病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

医学影像技术专业毕业实习典型病例分析报告书写要求医学系典型病例分析报告写作要求一、分析报告内容要求（一）报告封面报告封面的姓名，专业、班级、指导教师、实习单位等，统一用四号楷体。

题目一般不超过字，四号宋体，加粗。

．．．20．．．．．．．．．（二）报告正文及参考文献姓名、性别、专业、学号、班级、电话、实习时间必须准确无误；所运用的检查技术、典型病例名称、使用仪器厂家型号必须是全称，信息必须真实。

（统一用五号宋体，行距5倍）病例情况介绍、运用检查技术介绍、患者基本情况、检查报告、病例分析、致谢等项目统一用五号宋体，行距5倍。

如病例分析过程中用到参考文献，要求采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。

分析结束后，将参考文献统一列在“病例分析”项目的最后，按下列顺序排列，其格式如下[1]胡锦涛在建党90周年庆祝大会上发表重要讲话[N]，人民日报，201*(7).[2]何永祺等.市场营销学[M].辽宁东北财经大学201*45-4[3]闻待.教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，201*(2)32-3二、成绩评定表成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。

以铜仁职院医学系网页上下载为标准，用A4纸打印。

三、分析报告打印要求（一）论文封面及文稿一律A4纸打印，页码居中，左侧装订，正文段落行距5倍。

（二）医学影像专业典型病例分析报告模板在医学系网页上下载。

扩展阅读医学影像专业毕业实习典型病例分析报告职业技术学院医学系20届毕业实习典型病例分析报告题目中央型肺癌的CT诊断姓名专业医学影像技术班级指导教师职称实习医院日期填写说明1、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不允许用红色笔、圆珠笔或铅笔填写；2、分析报告必须由实习生本人填写，不允许别人代填；3、字迹要求书写工整（或者打印）、清晰；3、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误；4、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料虚假、系抄袭他人等情况，将视为分析报告不合格，不予以正常毕业；5、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到5例以上，并具有一定分析意义的疾病。