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血压靶目标◇无白蛋白尿的CKD患者为持续≤140/90 mmHg。
◇有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者为持续≤130/80 mmHg。
药物◇对无白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者，依据患者合并症及所有其他用药情况选择合适降压药物。
◇对有白蛋白尿的CKD患者，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
•根据年龄、脉压、共存的心血管疾病和其他合并症、以及CKD进展风险，个体化确定患者的血压靶目标和治疗药物（未分级）。
•当使用降压药物治疗CKD患者时，应定期进行体位性头晕和体位性低血压的检测（未分级）。
•鼓励CKD ND患者通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：①推荐达到或维持体质指数为20～25（1D）；②除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.4 g/d）（1C）；③在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每周进行5次，每次持续30分钟的锻炼（1D）；④建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过10 g（1D）。
•对于尿白蛋白＜30 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过140 mmHg和（或）90 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压持续≤140/90 mmHg（1B）。
•对于尿白蛋白为30 ～300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压持续≤130/80 mmHg（2D）。
•对于尿白蛋白＞300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压维持在130/80 mmHg 水平（2C）。
•对于尿白蛋白为30 ～300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，建议ARB或ACEI为首选降压药物（2D）。
•对于尿白蛋白＞300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，建议ARB或ACEI为首选降压药物（1B）。
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
CKD血压目标降至120mmHg？解读2021KDIGO指南细节2021 年 2 月 23 日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布最新版慢性肾功能不全（CKD）血压管理指南。
最令临床医生困惑的是其将目标收缩压从 140 mmHg 调至 120 mmHg。
本文将带大家一起深入指南细节，来看看这一推荐的诸多限制性因素，避免对指南的错误解读。
同时，为大家简要介绍指南的其他推荐内容。
首先指南新增了详细的诊室标准血压测量流程，见表1。
指南工作组还推荐电子血压测量仪由于手动测量仪，但是血压测量和核心还是在于测量方法要标准，而不是过分强调测量工具。
表 1. KDIGO 2021 推荐标准血压测量操作规范患者准备1 嘱患者放松，坐在椅子上至少5 分钟2 测量前至少30 min 避免咖啡、运动和吸烟3 确保患者排空膀胱4 测量期间不要说话5 测量部位不要有衣物遮盖6 患者在检查台上测量血压时不适用上述标准血压测量技术1 确保血压测量仪可靠性，定期检查2 患者上臂需放松3 袖带绑在右上臂，中点与患者右心房（胸骨中点）水平4 袖带尺寸要合适，最好覆盖80% 的shangbi5 钟型或膜型听诊器均可用于测量测量值1 第一次就诊测量双压，取较高值2 隔 1-2 min 后侧第二次3 用听诊法测血压时，采用触诊的桡动脉压来估计收缩压，将袖带多充气20-30 mmHg4 用听诊法测量血压时，每秒钟袖带放气2 mmHg，听柯氏音血压读数的记录1 记录收缩压和舒张压，听柯氏音，取最近的偶数2 记录患者在测量前用的降压药计算血压读数的平均值在至少两个场景测得的至少两次血压的均值告知患者血压把患者的收缩压和舒张压通过口头以及书面方式告知患者指南最有争议的推荐是降CKD 高血压患者的目标收缩压（systolic blood pressure, SBP）从以往的 <130 mmHg 降到 <120 mmHg（证据级别为 2B），其中不包括已经接受透析、肾移植或者儿童患者。
改善全球肾病预后组织（KDIGO）2021慢性肾病血压管理临床实践指南（第三部分）基本原理为RASi提出此推荐，是因为肾脏和CV保护的获益远大于潜在的不利风险。
因此，大多数知情的CKD并白蛋白尿重度增加但没有DM、未接受透析的患者，会选择接受RASi治疗。
我们认为患者非常注重RASi 的心脏和肾脏保护获益，并愿意忍受其潜在的危害，包括高钾血症和AKI。
然而，这些副作用可能会由于额外的就诊和实验室测试导致更高的医疗费用。
基于有限的、有足够疗程评估肾脏保护的RCT证据，根据分级，本建议是弱的，但是，工作组认为，大多数知情的患者都注重RASi的心脏和肾脏保护获益超过AKI或高钾血症的潜在危害。
关键信息权衡利弊。
HOPE研究163是最大的RASi研究之一，在CKD和白蛋白尿正常至中度增加的患者（肌酐清除率＜65ml/min，通过Cockcroft －Gault公式估计；n=3 394；平均随访4.5年）中，对预先设定的亚组分析发现，与安慰剂组相比，ACEi组全因死亡率降低了20％（HR：0.80；95％CI：0.67－0.96）、MI降低了26％（HR：0.74；95％CI：0.61－0.91）、卒中降低了31％（HR：0.69；95％CI：0.49–0.90）。
167应当指出的是，在HOPE研究中，大约1/3的患者有DM，而只有一半患有高血压。
在整个HOPE研究中，与安慰剂相比，雷米普利的心血管获益也见于白蛋白尿中度增加的患者（约1900 /9360例患者）中197。
没有研究专门评估RASi延缓CKD伴A2期而无DM患者的肾病进展的作用。
因此，HOPE为该亚群提供了最佳指导。
Cinotti等在22.5个月内，对131例无DM肾病的患者，通过菊粉清除率评估，检验了赖诺普利对肾脏疾病进展的作用。
189平均基线白蛋白尿量为506mg，包括A2和A3期，进展到透析或ESKD降低了66％，但95％CI非常宽（HR:0.34；95％CI:0.01–7.92）。
KDIGO指南推荐CKD目标收缩压＜120mmHg反对的声音来了2021年上半年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了《2021年慢性肾脏病（CKD）患者血压管理临床实践指南》，推荐CKD患者严控血压，将收缩压降到120 mm Hg以下，引发争议。
2022年1月，英国、美国和意大利学者发表在《Hypertension》的一项综述，对这一推荐甚不赞同。
CVD虽乃CKD之大敌 KDIGO推荐目标收缩压＜120 mm Hg引争议▲▲▲高血压是心血管疾病（CVD）和CKD的重要风险因素，也是CKD 进展的主要因素。
此外，CKD又与CVD高风险相关，因此对于3期CKD患者，CVD导致的死亡风险远远超过终末期肾病。
因此，为了降低CKD患者的CVD风险、死亡率和减缓CKD进展，精细控制高血压至关重要。
KDIGO是一个全球性非营利性组织，旨在制定并帮助实施循证临床实践指南，以改善全球肾病患者的治疗和结局。
2021年3月，该组织发布了CKD血压管理临床实践指南，该指南是对2012年指南的更新。
该指南评估了当前关于测量CKD患者血压和高血压管理最佳方法的证据，包括糖尿病和非糖尿病CKD、肾移植和儿童CKD，也强调了CKD的血压管理中，标准化测量血压和严格控制血压的重要性。
这是一份92页的文件，深入考察了上述领域的证据。
该指南建议“高血压合并CKD的成人，使用标准化诊室血压测量值，在耐受时血压控制的目标收缩压＜120 mm Hg”。
这一建议引起全球肾病学家的争论——该目标血压在日常临床实践中是否适用？最新综述：KDIGO推荐的证据薄弱大多数CKD患者不适用▲▲▲在发表在《Hypertension》的这篇综述中，作者梳理了现有证据，认为KDIGO推荐的血压目标是基于薄弱的证据，可引发重大安全性问题，不能外推到大多数CKD患者。
KDIGO血压指南中推荐目标收缩压＜120 mm Hg，仅基于1项RCT（SPRINT）及其CKD亚组分析，难言证据基础强大。
血压靶目标
◇无白蛋白尿的CKD患者为持续≤140/90 mmHg。
◇有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者为持续≤130/80 mmHg。
药物
◇对无白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者，依据患者合并症及所有其他用药情况选择合适降压药物。
◇对有白蛋白尿的CKD患者，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
•根据年龄、脉压、共存的心血管疾病和其他合并症、以及CKD进展风险，个体化确定患者的血压靶目标和治疗药物（未分级）。
•当使用降压药物治疗CKD患者时，应定期进行体位性头晕和体位性低血压的检测（未分级）。
•鼓励CKD ND患者通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：①推荐达到或维持体质指数为20～25（1D）；②除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.4 g/d）（1C）；③在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每周进行5次，每次持续30分钟的锻炼（1D）；④建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过10 g（1D）。
•对于尿白蛋白＜30 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过140 mmHg和（或）90 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压持续≤140/90 mmHg（1B）。
•对于尿白蛋白为30 ～300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压持续≤
130/80 mmHg（2D）。
•对于尿白蛋白＞300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压维持在130/80 mmHg 水平（2C）。
•对于尿白蛋白为30 ～300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，建议ARB或ACEI为首选降压药物（2D）。
•对于尿白蛋白＞300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，建议ARB或ACEI为首选降压药物（1B）。
•对于尿白蛋白＜30 mg/d的糖尿病CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过140 mmHg和（或）90 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压持续≤140/90 mmHg（1B）。
•对于尿白蛋白＞30 mg/d的糖尿病CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压持续≤130/80 mmHg（1B）。
•对于尿白蛋白＞30 mg/d的糖尿病CKD ND患者，推荐ARB或ACEI为首选降压治疗药物（1B）。
•对于收缩压和（或）舒张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg的肾移植患者，无论其白蛋白尿水平高低，建议使用降压药物以使血压持续≤130/80 mmHg（2D）。
KDIGO发布糖尿病CKD患者高血压管理指南
与之前的指南相比，此次发布的慢性肾脏病（CKD）患者高血压KDIGO治疗指南草案更为“保守”，其主要原因在于①既往所订指南的依据多为观察性研究结果，但最新的随机对照试验（RCT，如贫血、抗氧化、激素替代治疗）结论提示，观察性研究证据可能会误导治疗。
②ACCORD试验表明，将2型糖尿病患者的收缩压降低至120 mmHg以下并未获得额外益处。
将于2018年完成的收缩压干预试验（SPRINT）可能将进一步提供相似证据。
③将血压靶目标设定为较低水平将须多种药物联合治疗，但从医疗经济学角度出发坚持降压治疗的效价比很重要，这在资源匮乏的地方尤其明显。
针对尿白蛋白排泄量和静息血压值的差异，新指南提出了不同的治疗策略。
但由于缺乏循证医学证据，指南并未根据CKD分期而提出不同的治疗策略（新指
南的要点见表）。
