库欣综合征专家共识2011

第十三章库欣综合征库欣综合征（Cushing综合征，Cushing’s syndrome）为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病（Cushing 病，Cushing’s disease）。

Cushing综合征的病因分类如下：1．依赖ACTH的Cushing综合征包括：①Cushing病：指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。

垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤者；②异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。

2．不依赖ACTH的Cushing综合征包括：①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，可伴或不伴Carney综合征；④不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。

【临床表现】Cushing综合征有数种类型：①典型病例：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为垂体性Cushing病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型。

②重型：主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒，由于癌肿所致重症，病情严重，进展迅速，摄食减少。

③早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不够显著。

全身情况较好，尿游离皮质醇明显增高。

④以并发症为主就诊者，如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，年龄较大，Cushing综合征易被忽略。

⑤周期性或间歇性：机制不清，病因难明，一部分病例可能为垂体性或异位ACTH性。

典型病例的表现如下：（一）向心性肥胖、满月脸、多血质面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪甚厚。

至疾病后期，因肌肉消耗，四肢显得相对瘦小。

多血质与皮肤菲薄、微血管易透见有时与红细胞数、血红蛋白增多有关（皮质醇刺激骨髓）。

（二）全身及神经系统肌无力，下蹲后起立困难。

常有不同程度的精神、情绪变化，如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生类偏狂。

·4483··指南解读·【编者按】　库欣病的临床症状复杂多样，其诊断和治疗极具挑战性，需要准确诊断、选择恰当的治疗方案和长期管理以优化患者结局。

国际垂体协会于2020年10月召开了库欣病的临床共识研讨会，并于2021年12月在柳叶刀子刊Lancet Diabetes Endocrinology 上发表了2021年版《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》，该共识是以2008年和2015年国际内分泌协会发布的库欣综合征临床指南为基础，更新了临床实践证据和建议，包括库欣病的诊断和鉴别诊断、并发症的管理、药物治疗等。

本刊特邀请四川大学华西医院内分泌代谢科谭惠文等学者基于该共识并结合国内临床实践，对库欣病的诊断和药物使用进行详细阐述，使广大全科及专科医生对库欣病的诊疗更加规范化。

国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》解读——药物篇唐宇1，谭惠文1，2*，李建薇1，2，余叶蓉1，2【摘要】　库欣病是内源性库欣综合征最常见的病因，是垂体促肾上腺皮质激素腺瘤导致高皮质醇血症的临床综合征。

由于高皮质醇血症的持续存在，库欣病患者可以出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、代谢障碍等临床表现。

对于库欣病，准确地诊断、恰当地治疗以及后续随访都极为重要。

国际垂体协会根据新近研究证据，于2021年12月发布了《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》，对于库欣病的筛查和诊断流程、术后监测、药物和放射治疗、并发症管理均有更新。

本文重点对该共识中库欣病药物治疗部分进行解读，希望促进全科及专科医生对库欣病的规范化诊治。

【关键词】　库欣综合征；库欣病；诊疗指南； 药物疗法管理；垂体协会【中图分类号】　R 586.2　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0469唐宇，谭惠文，李建薇，等. 国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》解读——药物篇［J］. 中国全科医学，2022，25（36）：4483-4490. ［］TANG Y，TAN H W，LI J W，et al. Interpretation of Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update from the pituitary society——medical therapies［J］. Chinese General Practice，2022，25（36）：4483-4490.Interpretation of Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update from the Pituitary Society ——Medical Therapies TANG Yu 1，TAN Huiwen 1，2*，LI Jianwei 1，2，YU Yerong 1，21.Department of Endocrinology and Metabolism ，West China Hospital ，Sichuan University ，Chengdu 610041，China2.Medical Center of Pituitary Adenomas and Related Diseases ，West China Hospital ，Sichuan University ，Chengdu 610041，China*Corresponding author ：TAN Huiwen ，Associate chief physician ；E-mail ：【Abstract 】　Cushing 's disease，the most common cause of endogenous Cushing 's syndrome，is hypercortisolemiacaused by adrenocorticotropic hormone-secreting pituitary adenoma. Patients may present clinical symptoms such as moon face，buffalo back，central obesity and metabolic disorders due to the persistence of hypercortisolemia. Accurate diagnosis，appropriate treatment and follow-up of Cushing 's disease are vitally important. Based on recent evidence，the Pituitary Society published the Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update in December 2021，with updates in screening and diagnosis procedures，postoperative monitoring，medical therapies and radiotherapy，and complication management. This article interprets the medical therapies recommended in the consensus，which will be helpful for general practitioners and specialists to standardize the diagnosis and treatment of Cushing 's disease.【Key words 】　Cushing syndrome；Cushing disease；Diagnostic and treatment guideline；Pituitary adenoma；Medication therapy management基金项目：四川大学华西医院学科卓越发展1·3·5工程临床研究孵化项目（2020HXFH034）；四川省卫生健康委员会项目（20PJ046）1. 610041四川省成都市，四川大学华西医院内分泌代谢科2. 610041四川省成都市，四川大学华西医院垂体瘤及相关疾病诊疗中心*本文数字出版日期：2022-08-18扫描二维码查看原文·4484·E-mail:******************.cn临床实践指南）提到，如有证据倾向于明显的周期性高皮质醇血症，推荐选用阻断替代方案。

库欣综合征与高血压一、概述库欣综合征（Cushing's syndrome）是一种由内分泌失调引起的疾病，主要表现为体内皮质醇激素的过量分泌。

这种激素的过量分泌可以导致一系列的症状，包括但不限于高血压、向心性肥胖、糖尿病、骨质疏松等。

在这篇文章中，我们将重点讨论库欣综合征与高血压之间的关系。

二、库欣综合征的症状与诊断库欣综合征的症状多种多样，包括身体肥胖，腹部和大腿部位的皮肤出现紫色条纹，月经紊乱，糖尿病或糖耐量异常，高血压，骨质疏松和骨折等。

患者还可能表现出疲劳、抑郁、性欲减退和肌肉无力等症状。

库欣综合征的诊断通常包括以下几个方面：临床检查、血液测试、尿液测试和影像学检查。

在临床检查中，医生会检查患者的症状和体征，以确定是否存在库欣综合征的可能性。

血液测试和尿液测试主要用于测量患者体内皮质醇激素的水平，而影像学检查则可以帮助医生确定患者的病情程度和位置。

三、库欣综合征与高血压的关系库欣综合征与高血压之间存在着密切的。

皮质醇激素的过量分泌可以导致血管收缩，增加心脏的负担，从而引起高血压。

皮质醇激素还可以促进体内钠和水的潴留，进一步加重高血压的症状。

因此，许多患有库欣综合征的患者都会出现高血压的症状。

四、治疗和管理对于库欣综合征和高血压的治疗和管理，通常需要进行全面的综合治疗。

患者需要改变不良的生活习惯，如饮食、运动等。

对于高血压患者，医生通常会给予降压药物进行治疗。

对于库欣综合征的治疗，通常需要进行肾上腺切除手术或药物治疗。

药物治疗主要包括类固醇合成抑制剂和肾上腺素能受体拮抗剂等。

五、结论库欣综合征与高血压之间存在着密切的。

皮质醇激素的过量分泌可以导致血管收缩和钠水潴留，从而引起高血压的症状。

对于患有库欣综合征的患者，需要全面综合治疗，包括改变不良的生活习惯、降压药物治疗以及针对库欣综合征本身的治疗。

对于医生而言，了解库欣综合征与高血压之间的关系，可以为患者提供更加有效的治疗和管理方案。

库欣综合征皮质醇增多症,皮质醇增多综合征,肾上腺皮质功能亢进症,柯兴综合征,柯兴氏综合征,库兴综合征,库兴氏综合征,hypercortisolism,adrenocorticalhyperfunction[返回]4 疾病代码ICD:E24.9[返回]5 疾病分类心血管内科[返回]6 疾病概述库欣综合征(Cushing@@@@s syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征。

1912 年，由Harvey Cushing 首先报道。

本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

本征可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，多发于20～45 岁，男女比例约为1∶3～1∶8。

成年男性肾上腺病变多为增生，腺瘤较少见；成年女性肾上腺病变可为增生或腺瘤，以女性男性化为突出表现者多见于肾上腺皮质癌。

儿童(婴幼儿)以肾上腺癌较多见，较大年龄患儿则以增生为主。

[返回]7 疾病描述库欣综合征(Cushing@@@@s syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征。

1912 年，由Harvey Cushing 首先报道。

本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

[返回]8 症状体征主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

[返回]9 疾病病因临床上以下丘脑-垂体病变致Cushing 综合征常见,一般按病因分类(表1)。

[返回]10 病理生理1.原发性肾上腺皮质病变原发于肾上腺本身的肿瘤，其中皮质腺瘤约占成人库欣综合征的20%。

皮质腺癌约占5%；而在儿童，50%以上的腺瘤是恶性的。

肾上腺肿瘤的生长与分泌功能有自主性，不受垂体分泌的ACTH 的控制，故称非ACTH 依赖型。

库欣综合征专家共识(2011年)中华医学会内分泌学分会为规范库欣综合征的诊断和治疗，中华医学会内分泌学分会肾上腺学组参考2003年以来发表在JCEM上的共识、指南及meta分析，完成了专家共识的初稿后，联合垂体学组于2011年2月和4月分别召开两次学组会，进行充分讨论后修改定稿，并在2011年内分泌年会上解读，现予以公布。

库欣综合征的概况一、定义库欣综合征(Cushing7Ssyndrome，CS)又称皮质醇增多症，过去曾译为柯兴综合征，是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，也称为内源性库欣综合征；而长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料引起的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征，本共识主要讨论内源性库欣综合征01-13]。

近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。

二、发病率及死亡率欧洲数据显示库欣综合征的年发病率为2/100万人一3/100万人，男女比例约为1：3，国内尚缺乏大规模流行病学数据。

在某些特殊人群如2型糖尿病、骨质疏松和肾上腺意外瘤患者中，亚临床库欣综合征的比例较高。

库欣综合征患者的死亡率较正常人群高4倍，因其最重要和最常见的并发症为高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。

但当高皮质醇血症缓解后，其标准化的死亡率(SMR)与年龄匹配的普通人群相当，若治疗后仍存在持续性中度皮质醇增多症的患者，与普通人群相比，SMR增加3.8-5倍。

三、库欣综合征的病因分类内源性库欣综合征分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性，如表1所示。

库欣综合征的临床表现库欣综合征临床表现谱很广，常见的典型症状和体征见表2。

当临床表现典型时，库欣综合征易被诊断，但轻症患者的诊断则有一定难度。

少数症状和体征具有鉴别诊断意义，如新发皮肤紫纹、多血质、近端肌无力、非创伤性皮肤瘀斑和与年龄不相称的骨质疏松等；而库欣综合征儿童常伴有生长发育停滞；其他由皮质醇增多所致的肥胖、抑郁、糖尿病、高血压或月经不规律等也常见于普通人群中，因此，库欣综合征与非库欣综合征患者的临床表现有部分重叠。

库欣综合征库欣综合征重点难点掌握库欣综合征的诊断、鉴别诊断熟悉库欣综合征的病因分类和临床表现了解库欣综合征不同病因相应的治疗库欣综合征各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，临床表现包括满月脸，向心性肥胖，紫纹，多血质外貌，高血压，骨质疏松和继发性糖尿病等。

•糖皮质激素分泌过多导致的临床综合征•多发于20~45岁，女性多于男性•向心性肥胖、满月脸、高血压等症状•手术治疗、放疗或药物治疗þ病因分类Ø依赖ACTH的库欣综合征：库欣病；异位ACTH 综合征；异位促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）综合征Ø不依赖ACTH的库欣综合征：肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；不依赖ACTH 的双侧肾上腺小结节性增生；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生临床表现þ类型Ø典型病例Ø重型Ø早期病例Ø以并发症为主的病例Ø周期性或间歇性þ典型病例的表现Ø向心性肥胖、满月脸、多血质外貌Ø全身肌肉及神经系统Ø皮肤表现：紫纹Ø心血管表现：高血压Ø对感染抵抗力减弱Ø性功能障碍Ø代谢障碍：糖耐量异常各种类型的病因及临床特点þ库欣病Ø最常见，约占库欣综合征的70%Ø垂体ACTH微腺瘤（直径＜10mm）：约占库欣病的80%Ø垂体ACTH大腺瘤Ø垂体ACTH细胞增生þ异位ACTH综合征Ø缓慢发展型Ø迅速进展型þ肾上腺皮质腺瘤Ø占库欣综合征的15%~20%Ø起病缓慢Ø圆形或椭圆形，直径3～4cm，包膜完整þ肾上腺皮质癌Ø占库欣综合征的5%以下Ø病情重，进展快Ø直径5～6cm或更大，突破包膜þ原发性色素沉着结节性肾上腺病Ø不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生Ø多呈棕色或黑色Ø目前已知与蛋白激酶A的调节亚基1α（ PRKAR1A ）突变有关Ø同一般库欣综合征表现Ø Carney综合征þ不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生Ø良性结节直径＞5mm，一般无色素沉着Ø病情进展缓慢ØACTH以外的激素、神经递质的受体在肾上腺皮质细胞上异位表达Ø临床特点与异常表达的受体类型相关诊断þ诊断依据Ø临床表现：典型的症状体征Ø糖皮质激素分泌异常 血浆皮质醇昼夜节律 尿游离皮质醇增多 小剂量地塞米松抑制试验病因诊断þ诊断依据Ø血ACTH水平Ø大剂量地塞米松抑制试验Ø影像学检查不同病因库欣综合征的鉴别鉴别诊断þ肥胖症þ酗酒伴肝功能损害þ抑郁症不同病因相应的治疗þ库欣病Ø经蝶窦切除垂体微腺瘤：首选Ø一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术Ø开颅手术治疗Ø药物治疗þ肾上腺腺瘤Ø手术治疗þ肾上腺腺癌Ø手术治疗，药物治疗þ不依赖ACTH 的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生Ø双侧肾上腺切除þ异位ACTH综合征Ø手术、放疗或化疗阻滞肾上腺皮质激素合成的药物þ米托坦（双氯苯二氯乙烷，o， p'-DDD）þ美替拉酮（SU 4885，metyrapone）þ氨鲁米特（aminoglutethimide）þ酮康唑（ketoconazole）库欣综合征病人进行垂体或肾上腺手术前后的处理þ补充氢化可的松þ剂量和疗程应根据病因、术后临床状况及肾上腺皮质功能检查而定其他治疗对于ACTH依赖性库欣综合征，当不能手术或手术失败时，可进行垂体放射治疗。