(优选)第六节肝性脑病病人的护理

肝性脑病的护理
一、概述肝性脑病，又称肝昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础
的中枢神经系统功能失调的综合征，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现。

二、护理措施
(一)病情观察：严密观察和记录患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射意识状态
及行为表现等，如有异常及时报告医生。

(二)去除和避免诱发因素
（1）有出血倾向者要注意观察血压和大便颜色，及时发现出血情况。

（2）预防感染：注意保暖，定时翻身，加强皮肤、口腔护理。

（3）避免使用含氮药物和镇静药、麻醉药，减少药物对肝脏的损害。

（4）保持大便通畅：导泻或灌肠有利于清除肠内含氮物。

(三)饮食护理
（1）控制蛋白摄入
（2）多食蔬菜水果，补充维生素
（3）昏迷者可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量
（4）大量输注葡萄糖过程中，警惕低钾血症、心衰和脑水肿。

（5）清醒后壳逐步增加蛋白质饮食，最后给予植物性蛋白如豆制品。

（6）显著腹水者钠量应限制在250mg/d,入液量应加以控制
（四）昏迷病人的护理：患者仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时吸氧。

做好口腔、皮肤、呼吸道、泌尿道等的护理，以免发生压疮、吸入性肺炎和其他感染加重肝性脑病。

给患者做肢体的被动运动，防止静脉血栓的形成和肌肉萎缩。

必要时用冰帽降低颅内温度，以减少脑细胞消耗，保护脑细胞功能。

（五）用药护理：注意观察药物的疗效及副作用。

肝性脑病病人的护理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998第六节肝性脑病病人的护理(一)概要肝性脑病又被称为肝昏迷，是指由肝脏严重病变引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。

门体分流性脑病则是由门静脉高压导致门－腔静脉侧支循环广泛形成后，使大量门静脉血直接进入体循环，从而引发的肝性脑病。

而对无明显肝性脑病表现，但可用精细智力测验或电生理检测发现异常者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。

目前本病无特效疗法，主要以去除诱因、保护肝脏功能、减少肠腔内毒物的生成和吸收，促进有毒物质代谢清除、对症支持治疗及预防并发症为原则。

临床上肝功能较好、门体分流性脑病及诱因明确且容易消除者，大多预后较好;有严重腹水、黄疸、出血倾向等预后较差;暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。

(二)护理评估1.健康史常见的病因多继发于各型肝硬化及门－体分流术后，尤以病毒性肝炎后肝硬化最多见。

诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、药物(利尿剂、安眠药、含氮药物等)大量排钾利尿、放腹水、便秘等。

2.身心状况肝性脑病临床表现常因原有肝病性质、肝功能损害程度及诱因不同而异。

临床可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将其分为四期。

但各期分界并不完全清楚。

一期(前驱期)以轻度性格改变和行为异常为突出表现。

表现为轻度精神异常，应答尚准确，有扑翼样震颤。

病理反射阴性，脑电图正常。

因临床表现不明显，极易被忽略。

二期(昏迷前期)以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主。

表现为言语不清、书写障碍及定向力和理解力障碍，不能完成简单计算，多有睡眠时间倒置，此期有明显神经系统体征且脑电图开始出现异常。

三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主。

昏睡，可唤醒，尚能对答，神经体征持续或加重;有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。

四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。

浅昏迷时生理反射存在，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。

第四章消化系统第六节_肝性脑病病人的护理1.乳果糖在治疗肝性脑病中的机制是A.抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖B.与游离氨结合，从而降低血氨C.与氨合成尿素和鸟氨酸，从而降低血氨D.被细菌分解成乳酸和醋酸，使肠内呈酸性E.纠正氨基酸代谢不平衡，抑制假性神经递质形成【解析】: D考察肝性脑病的治疗原则。

口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。

2.不属于肝性脑病患者昏迷前期的主要表现是A.阵发性惊厥B.行为失常C.睡眠障碍D.意识错乱E.肌张力增高【答案】:A【解析】:考察肝性脑病的临床表现。

二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。

定向力和理解力均减退，不能完成简单计算。

言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错。

甚至有幻觉、恐惧、躁狂。

此期病人有明显神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表现异常。

阵发性惊厥是四期（昏迷期）深昏迷的表现。

3.患者女性，50岁。

肝硬化十余年伴大量腹水，近日出现意识障碍，血氨增高，肝肾功能减退。

患者应禁忌食用的食物种类是A.碳水化合物B.维生素C.蛋白质D.脂肪E.钠盐【答案】:C【解析】:考察肝性脑病的饮食护理。

肝性脑病患者限制蛋白质摄入，发病开始数日内禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。

4.患者男性，50岁，因肝硬化腹水入院。

住院期间患者突然出现淡漠少言，神情恍惚，衣冠不整，吐词不清。

下列护理措施中不正确的是A.乳果糖口服B.肥皂水清洁灌肠C.硫酸镁导泻D.白醋加生理盐水灌肠E.番泻叶液口服【答案】:B【解析】:考察肝性脑病的护理措施。

并发于上消化道出血后的肝性脑病或发生便秘，应给予灌肠或导泻。

灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。

肠内保持偏酸环境，有利于血中NH3逸出肠黏膜进入肠腔与H+合成NH3+随粪便排出。

5.患者男性，57岁。

图4-6-1肝移植
六、常用护理诊断、措施及依据
（一）感知改变与肝功能减退，血氨增高，影响大脑细胞正常代谢有关
1、严密观察病人思维、认知的变化，以判断意识障碍程度
2、安慰病人，提供情感支持，切忌伤害病人的人格
3、尽量安排专人护理
4、病人如有狂躁应加床栏，必要时用约束带
5、评估并协助医生迅速去除和避免诱发因素：①避免应用安眠药、麻醉药等，②防止大量输液，③避免快速利尿和大量放腹水，④防止感染，⑤保持大便通畅，忌用肥皂水灌肠⑥上消化道出血，出血停止后灌肠和导泻，⑦禁食或限食者，避免发生低血糖
6、减少饮食蛋白质的供给量
7、用药护理：应用谷氨酸钾或谷氨酸钠时，林注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显水肿和腹水时慎用钠盐；长期服用新霉素注意有无听力和肾功能的损害
8、做好昏迷的护理：①保持呼吸道通畅，供氧，②做好口腔、眼的护理，③尿潴留给予留置导尿，④预防压疮⑤做肢体的被动运动（二）照顾者角色困难与病人意识障碍等腰有关
1、与照顾者建立良好的关系，肯定和承认照顾者的角色和价值；
2、与照顾者一起讨论护理问题，帮助合理安排时间，制定切实可行的照顾计划；
3、关心并强调照顾者要注意保护自已的健康；
4、帮助照顾者解决经济上的困难或安排人力分担照顾任务。

提出问题讨论
根据病人的临床表现提出护理诊断？
讨论后学生自己归纳总结
教师评价补充
用药护理
重点讲解。

肝性脑病的护理肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

【护理常规】1.休息与运动卧床休息，提供舒适的休息环境，烦躁患者加用床档、约束具，防止坠床、外伤等。

2.饮食护理（1）发病初禁食蛋白质，供给以糖类为主的食物，每日供给足够的热量和维生素，以淀粉为主，如面条、米饭等，口服葡萄糖、果汁等;昏迷患者遵医嘱给予鼻饲，清醒后可逐渐增加蛋白质饮食，从每天 20g起，以后每隔3～5d增加10g，但短期内不能超过每天40～50g，以植物蛋白为宜。

（2）脂肪可以延缓胃排空，应少用。

3.用药护理（1）应用谷氨酸钠和谷氨酸钾时要注意观察患者的尿量、腹水和水肿情况，尿少慎用钾剂，明显腹水和水肿慎用钠盐。

（2）应用精氨酸时，滴速不能过快，防止引起流涎、呕吐、面色潮红等不良反应。

（3）乳果糖在肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱，应从小剂量开始应用。

（4）大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

4.心理护理提供情感支持，清醒时安慰患者，切忌嘲笑患者的异常行为。

5.病情观察与护理（1）注意肝性脑病的早期症状：冷漠或欣快、理解力和近期记忆力减退、行为异常（哭泣、叫喊、当众便溺），以及扑翼样震颤。

（2）观察患者思维及认知的改变。

（3）监测并记录患者的生命体征及瞳孔变化。

（4）定期复查血氨、肝功能、肾功能、电解质，若有异常应及时协助医师进行处理。

6.基础护理（1）做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外漏的患者可用0.9%氯化钠溶液纱布覆盖眼部。

（2）定时协助患者翻身、防止压疮。

（3）尿潴留患者给予留置导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。

（4）给患者做肢体被动运动，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩。

7.去除和避免诱发因素护理（1）避免应用镇静催眠药、麻醉药。

（2）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻，防止有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失和低钾血症，避免加重肝损害和意识障碍。

肝性脑病的护理
一般护理：对肝性脑病病人要设专护，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证病人的安全。

备好抢救物品和药品。

取舒适体位并定时变换，防止产生褥疮。

做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。

吸氧，必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护细胞功能。

保持大便通畅，减少肠道细菌产氨。

建立静脉通路，及时合理用药。

注意严格控制液体输入速度，防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。

饮食：严格控制蛋白质摄入，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。

密切观察病情，及时去除诱发因素：在肝硬化失代偿病人的治疗过程中，注意观察意识变化，及时发现和处理前驱症状，如有无欣快事抑郁、言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤等。

对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。

出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。

发现感染选用有效的抗生素控制炎症。

对水肿和腹水病人，利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。

慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。

大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可诱发和加重肝性脑病，注意掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。

放腹水时应边放边束紧腹带。