20140515三血管-气管切面再认识--段言峰

中图分类号：R682.1 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.59.264
0 引言 近年来，随着超声成像技术水平的不断提高，超声诊断技
术在临床诊断的中应用日益广泛，尤其是在产前胎儿心脏畸形 筛查中，超声三血管气管切面可以提供了更多的心脏形态、功能、 结构以及血流异常等信息依据，在胎儿心脏畸形筛查中起到了 至关重要的作用 [1]。本有要就超声三血管气管切面在胎儿心脏 畸形筛查中的应用价值进行分析，并作如下报告 :
2 结果 经三血管气管切面分后，发现 200 例胎儿中，血管位置异
常 2 例，管径大小异常 3 例，血管数量异常 4 例，气管位置异 常 1 例，合并心外畸形 2 例，病理与尸检结果显示，12 例胎儿 中，血管位置异常 2 例，管径大小异常 3 例，血管数量异常 5 例， 气管位置异常 1 例，合并心外畸形 1 例，超声筛查结果与病理、 尸检结果的符合率 91.6%（如表一所示）。其中血管数量异常 的敏感性为 90.3%，血管位置异常的敏感性 91.2%，管径大小 异常的敏感性为 67.4%，诊断结果特异性为 98.4%。
1 对象与方法 1.1 研究对象。选取选取 2015 年 7 月至 2016 年 5 月期间， 选取于我院进行产前心脏畸形检查 200 例孕妇，孕妇年龄在 28~36 岁之间，平均年龄为 34 岁；胎儿胎龄在 16~38 孕周之间， 平均孕周为 27 周，所有孕妇均为单胎。 1.2 仪器与方法。仪器选用 GE E 8 彩色多普勒超声诊断仪， 凸阵式探头频率设置为 3~5MHz。获得三血管气管切面方法如下： 取孕妇平卧位，以心脏四腔观向胎儿头侧移动，且将探头略微 向上倾斜，显示出动脉导管和主动脉弓，一起与降主动脉连接， 连接前，使主动脉弓和动脉导管控制为 30°夹角，主动脉弓于 气管前方，从右往左走行，上腔静脉与气管应该位于其主动脉 弓右侧，上腔静脉于前，气管于后，当中“三血管”主要是指 动脉导管、主动脉弓以及上腔静脉，主要是观察三者之间的位 置关系、管径大小、血管数量、血管连续性、血流方向以及血 流灌注状况，还需观察气管与三血管之间的位置关系，依据胎 儿三血管气管切面的导异常情况，观察心内结构是否正常，并 对胎儿进行系统检查，找出胎儿是否存在心外畸形。 1.3 观察指标。检查后，观察胎儿的动脉导管、主动脉弓、上 腔静脉情况、气管与三血管之间的位置关系以及心内结构。

三、肺内气管与血管的应用解剖(一)肺叶切除术有关解剖肺叶切除常用于局限在某一肺叶的疾患，而且该叶的支气管有足够的安全切除部分。

1．左上叶左上叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前上、上方和后上的有75．0％，肺静脉在支气管前方和前下的为89．6％，上叶肺门的上缘靠近主动脉弓，手术时需将上叶拉向前下，剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜，解剖肺门上部，暴露上叶的肺动脉。

分布于上叶的肺动脉常为一些小支，其中位置高的是尖后段支，下方的是前段支，要分别结扎切断。

再将上叶牵向前上，在斜裂深处可解剖出舌段动脉。

分离这些动脉支时要注意避免撕裂左肺动脉干。

将上叶推向后外，在肺门前方，膈神经后方剪开纵隔胸膜，在肺动脉和支气管前下方，可找到肺上静脉。

最后解离上叶支气管。

2．左下叶左下叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管上方和前上方的占81．2％，肺静脉则有81．5％居于支气管下方。

左下叶支气管、肺动脉与右下叶一样，通常是先发出背段支，当上叶舌段与下叶之间有肺叶融合时，上叶动脉的下舌段支可起自下叶动脉。

通常在下叶背段与上叶之间剪开斜裂胸膜，先解剖出背段动脉，结扎切断后再沿斜裂向前，于上舌段动脉之下解剖下叶基底干及其各基底支，要注意保护舌段动脉。

切断肺韧带，将下叶牵向前上，解剖出肺下静脉，最后解离下叶支气管。

3．右上叶右上叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前下和后下的各占44．8％和 40．7％，肺静脉则有95％以上在支气管和肺动脉前下方。

肺动脉由右肺动脉干发出后，进入上叶之前常先发出尖段支和前段支，后段支多由叶间干发出并被肺上静脉所掩盖。

将肺尖下压，在奇静脉弓下方剪开纵隔胸膜，可解剖显露上肺动脉的尖、前段支，再将上叶牵向后可解剖出肺上静脉。

由于上叶静脉和中叶静脉都汇入肺上静脉，上叶肺静脉较短，注意勿误伤中叶静脉。

结扎切断上叶肺静脉后可在叶间干上分离暴露出上叶动脉后段支。

最后解剖上叶支气管。

4．右中叶右中叶肺叶门平面，肺动脉和肺静脉分别位于后上和前下的有87％。

2、肺动脉增粗

提示主动脉闭锁或狭窄，主动脉缩窄，右心 室双出口。右心室双出口肺动脉既可见增粗， 也可见变窄，主要取决于主动脉还是肺动脉 梗阻。另外一种少见情形为肺动脉瓣缺失致 使肺动脉膨大。
双动脉增粗

主要归因于主、肺动脉瓣发育不良的瓣膜， 少数情况下房室传导阻滞时也常常使血管增 粗膨大。
两个病例不同之处在于下一张图肺动脉内仅有很少的反向血流。提示肺动脉（瓣） 闭锁合并室间隔缺损，血流仅流向肺脏。主肺动脉缺失或者未能显示。

2、主动脉血流异常。常见于主动脉（瓣）闭 锁，主动脉缩窄及主动脉弓离断。
主动脉弓离断定义：升主动脉与降主动脉之间的主动脉弓离断，下肢血供 通过动脉导管由右心提供。 分类主要根据中断位置与头臂血管的相对关系。 A型：左锁骨下动脉远端中断。 B型：左颈总动脉远端中断。 C型：头臂干远端中断。

三血管平面不能排除所有动脉圆锥疾病，如 法洛氏四联症，左、右室双出口，矫正型大 动脉转位三血管切面可无明显异常。
谢谢！
三血管-气管切面在 胎儿心脏畸形筛查 中的临床意义
扫查方法

探到胎儿四腔心后，探头稍向胎儿头侧偏移 即可显示三血管-气管切面，正常三血管-气管 平面从左到右依次显示：肺动脉、主动脉、 气管、上腔静脉。
胎儿正常三血管-气管平面示意图
三血管-气管切面异常主要可以概括成以下四种 异常

1、血管数目的异常，主要表现为血管数目增多或 减少。血管数目增多常见于：双上腔静脉（永存左 上腔静脉），迷走的锁骨下动脉，肺静脉畸形引流 到上腔静脉，下腔静脉与奇静脉异常连接等。血管 数目减少见于永存动脉干，肺动脉瓣闭锁，主动脉 瓣闭锁等。
3、右室双出口 定义： 病理解剖：双动脉下圆锥 根据大动脉关系分： 大动脉关系正常 右侧位主动脉 大动脉异位： 右前位 左位 右室双出口与法洛氏四联症的鉴别主要由主 动脉骑跨的程度决定。

109血行播散型肺结核，X 线表现为：可见密度以及分布不均的，且大小不一致的病灶，有的大如结节，有的如粟粒，部分小圈点边缘清晰，部分边缘模糊，早期的病灶已经钙化，近期的渗出增殖。

（4）结核性胸膜炎型。

经X 线诊断的结核性胸膜炎型有4例，1例为结核性干性胸膜炎，其X 线表现为：位于肺尖部，仅有少量纤维渗出的胸膜炎，胸膜增厚粗糙，增厚已达2.54mm，可见密度较高的阴影，边缘较为模糊，患者因膈肌运动受限，其肺下部出现盘状肺不张。

3例为结核性渗出性干性胸膜炎，其X 线表现为：少量积液表现为肋膈角变钝，而大片积液上缘呈弧形，患侧大片均匀，可见致密阴影，胸膜增厚并粘连。

3 讨论肺结核作为常见多发性疾病，可通过呼吸道，消化道等多种途径传播，因此，学校作为特殊的场所，人数较多，肺结核极容易传播，需要采取准确有效方式及时诊断，可预防和控制肺结核传播[2]。

其中X 线作为诊断肺结核的重要手段，可以帮助医师确定肺部病变位置，类型等具体情况，并结合临床症状表现以及其他诊断方式以作出准确判断[3]，采取针对性治疗措施，促使患者早日康复。

因结核杆菌侵入肺组织可引起的基本病变有渗出性，增殖以及变质性病变，此三种病变可以同时存在，且以其中一种为主。

所以，不同病变的X 线表现各有差异，渗出性病变因结核菌至肺组织引起局部炎性反应，可见局部片状影，边缘不清，密度较低，增殖性病变X 线表现为边缘清楚，软组织密度较水样密度高，变质性病变因受多种作用导致细胞坏死和干酪化，因此通过X 线显示可见空洞[4]。

此外，由于患者病变的部位，病变重叠性等因素影响，且X 线胸片分辨率较低，很难发现较小，隐蔽病灶，容易导致漏诊情况发生[5]，且有些患者的临床症状与其他疾病的临床症状相似，且X 线表现也较为一致，还容易造成误诊，如在一般情况下，肺结核与肺癌的X 线表现较为相似，均可见形态不规则的阴影，钙化形态呈云絮状等，难以分辨。

因此，需要医师对各种类型肺结核以及其他疾病的X 线胸片表现有准确认识，并联合其他的诊断方式共同诊断进而提高诊断的准确性，对症治疗[6]。