颅脑外伤
头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类
头皮外伤 单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。头皮撕脱伤视情况植皮。
颅骨骨折 颅骨骨折常与脑外伤合并存在。分为颅盖骨和颅底骨折两大类。
颅盖骨骨折 以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。骨折线多不移位。局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。 X射线摄片可助确诊。骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠 X射线颅片并增拍颅骨切线位片。婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。无血肿并发症者亦需彻底清创。
颅底骨折 属线样骨折。90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征）,口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折时,外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自止,若超过1个月不愈,需行开颅修补术。
颅脑损伤的 观察与护理
随着国民经济水平的日渐增长，道路交通事业不断的发展，以及人口密度的增加，各种创伤逐渐增多，其中颅脑损伤严重威胁病人生的安全。在抢救颅脑损伤的病人过程中，认为观察与护理极为重要。
一 严密观察病情
（一）意识观察：意识障碍是颅脑损伤的最早特征，也是损伤后最重要的监测项目。意识障碍临床分为五级：（1）嗜睡，（2）朦胧，（3）浅昏迷，（5）深昏迷。在护理中要通过：（1）观察病人言语反应，如呼唤病姓名，询问性谈话。（2）观察病人有无主动行为要求如：饮水、饥饿、大小便或拆全身不适。（3）观察对疼痛反应，如针刺、压眶刺激。（4）观察生理反应如咳嗽、吞咽、睫毛、角膜反射，做出动态分析，判断意识障碍的程度，好转与恶化。如深昏迷病人在口腔护理时出现吞咽反射提示病情好转。若清醒病人突然有尿床，可能有意识障碍。颅脑损伤病人由于受伤的部位和脑损伤程度不同，临床表现也不同。伤后意识丧失短暂，不超过半小时，清醒后无阳性神经体征为脑震荡。伤后立即出现意识障碍，轻者昏迷半小时至数小时，重者昏迷数日，数周或更长时间为脑挫裂伤。伤后昏迷曾一度清醒，但又继发持续性昏迷是蛛网膜下腔出血的典型症状。若伤后清醒逐渐转入嗜睡以至昏迷，进行性意识障碍，则表示颅内血肿并继发脑干损伤。伤后昏迷时间越长，脑损伤的程度越重。
昏迷病人可有不同程度的躁动，躁动可促使脑缺氧脑水肿加重，进一步加速意识障碍。引起躁动不安原因很多，首先要考虑脑水肿或颅内血肿所致颅内压增高，其次是颅外因素。如呼吸道梗阻引起缺氧；尿潴留引起膀胱过度充盈；卧位不适；休克；大便秘结以及身体其它部位合并损伤疼痛等。当患者突然由安静转入躁动或躁动转为安静深睡时，应提高警惕。对昏迷躁动者应设专人护理防止坠床损伤，病床应按装床档或护架，避免强制性约束。
（二）瞳孔观察：瞳孔改变是颅脑损伤最重要的指征。观察瞳孔的重要意义在于及时发现颅脑损伤的定位脑疝，如一侧瞳孔散大，光反射消失及不同程度意识障碍，则提示脑疝形成。若双侧瞳孔大小形态多变，光反射迟钝，眼球有分离现象或伴昏迷，提示脑干损伤和颅神经损伤。双侧瞳孔极度缩小，对光反射不能测验，伴昏迷高热，提示脑干的桥脑段损伤或伴有蛛网膜下腔出血。双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，提示原发脑干损伤或临终前的表现。若双侧瞳孔不等大多提示颅内血肿发生。一侧瞳孔散大，无对光反射，伴眼睑下垂或眼球相对固定，则为该侧动眼神经损伤或麻痹所致。一侧瞳孔散大视力消失，神态清楚常示颅前凹骨折和视神经损伤所致。
理 论 课 教 案
学科名称： 颅脑损伤
年级专业： 2013级
班级名称： 医学影像专业
学年学期： 2014-2015 上学期
授课教师： * *
所在单位： 黔江中心医院
授课学时： 2学时
理论课教案目录
周次 章节内容 授课类型 学时
合计
吉首大学医学院理论课教案
课程名称 颅脑损伤 授课
年级 2013 授课对象 医学影像专业
授课教师 杜 军 职称 主治医师 授课方式 课堂 时间 2014年10月
授课题目 颅脑损伤
教材名称、
主编 外科学 出版社
版次 人民卫生出版社第八版
教学
目的
要求 1、熟悉颅脑损伤的类型。
2、掌握头皮损伤、颅底骨折的诊断和处理原则。
3、掌握脑损伤的受伤机制。
4、掌握脑震荡、脑挫裂伤及开放性颅脑损伤的病理、临床表现、诊断及处理原则。
5、掌握颅内出血及血肿的病理、临床表现、诊断步骤及处理原则。
6、了解颅脑损伤的格拉斯哥昏迷分级（GCS)及国内分类标准。
7、掌握颅脑损伤的一般处理原则。
教学
难点 原发性脑伤损伤机理。根据颅脑的解剖特点以及颅脑损伤的不同受力方式，讲解受力点与脑伤的内在关系，使明了不同的受力方式产生不同脑伤的机理，进而掌握各种脑伤的临床表现。
教学
重点 颅底骨折的临床表现：先从颅底的解剖讲解开始，根据颅底的解剖特点，进而讲解不同部位颅底骨折的临床特点。
各种昏迷类型进行鉴别。
教学方法手段 课堂教学。PPT
思考题或作业 1.头皮损伤有哪些？
2.颅骨骨折的分类？
3.原发性脑伤的定义？
4.什么是颅内血肿？
5.怎样诊断颅内血肿？
6.颅脑损伤的处理原则？
复习参考资料 人民卫生出版社第八版<>
1 第20章 颅脑损伤
（Cranio-cerebral injuries）
第一节 概述
外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。
一、暴力作用方式
㈠ 直接暴力
打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。
1、加速性损伤 头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。
2、减速性损伤 运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。
3、挤压性损伤 同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。
㈡ 间接暴力
作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如
1、挥鞭样损伤 在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。
2、坠落伤 由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。
3、胸廓挤压伤 暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。
二、分类
颅脑损伤的分类可从不同方面进行。
㈠ 病理性质分类
1、开放性损伤 创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。
2、闭合性损伤 创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。
㈡ 致伤物性质分类
1火器伤 如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。 2 2、非火器伤 多数为闭合性损伤。
㈢ 伤情分类
通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。
