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智力残疾儿童康复档案1

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0 / 26 一、贫困残疾儿童抢救性康复项目 安置协议书（样本）

为进一步加强贫困残疾儿童抢救性康复项目的管理，确保项目的顺利开展，项目定点康复机构与受助残疾儿童监护人特立以下协议：

一、 定点康复机构职责和义务

1、负责及时安置受助残疾儿童进入机构接受康复训练。

2、负责保障受助残疾儿童在机构受训期间的安全。

3、确保受助残疾儿童接受康复训练的时间（次数）不少于项目规定的时间（次数）。

4、为受助残疾儿童提供优质康复服务，提高康复质量和效果。

二、 受助残疾儿童监护人职责和义务

1、自愿选择定点康复机构，不得随意更换机构或中断康复训练。

2、按照项目规定的时间（次数）送训受助残疾儿童。

3、积极配合机构开展家庭康复训练，提高康复质量和效果。

定点康复机构名称： 受助儿童XX:

负责人签字： 监护人签字：

年 月 日 年 月 日

1 / 26 二、知情同意书

尊敬的先生/女士：

经过研究、审批，您的孩子符合“XX省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”要求的标准，将免费进行为期一年的康复，其中，在我机构康复不少于6个月，社区、家庭训练指导每月至少一次，社会活动及家长培训每项每年不少于4次。如果您同意参加此项康复，请仔细阅读下列内容，如有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您可以保留此份“知情同意书”复印件，以供参考。

“XX省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”是为了贯彻落实《贫困残疾人康复工程实施意见》和《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》文件精神，财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。中心作为我省民生工程项目定点机构之一，有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复： 1、城乡有康复需求的贫困残疾儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童；2、年龄7岁以下；3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力（轻、中度为重点）；4、经费补贴：每人每年1.2万元。经费使用包括：康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用，其中生活补贴不低于2000元。

康复开始后，我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估，包括您孩子的感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。康复期间，希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排，遵从中心工作人员建议。

这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护，您孩子的教育记录及部分资料（包括图片、影像等）将会进入项目数据库。

参加这项康复是自愿的。这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响，也不会影响您孩子接受其他治疗的权利。

本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容，并理解了该项目的性质及要求，同意参加该项目。

患者XX： 监护人签名： 日期：

机构负责人XX： 日期：

机构名称（盖章）： 2 / 26

三、训练登记

儿童XX 性别 民族 出生日期

儿童XX号 监护人XX

与儿童关系 工作单位

家庭住址 邮政

编码 联系

儿童发育商 口≤25 口26—39 口40一54 口55—75

致残原因 口遗传口发育障碍口疾病创伤或意外伤害口中毒与过敏反应

口不良文化因素 口原因不明口其他

既往医疗、康复

情况 口药物治疗口康复训练口学前教育其他

家庭经济状况 口家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线

口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 户口

类别 口农业户

口非农业

享受医疗保险

情况 口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗

口享受医疗救助口享受其他保险

口无医疗保险

存在的主要障

碍和困难

康复训练人员签名：

年月日 3 / 26 四、家庭访谈调查表

首次家访学生XX__________

日期_______年___月___日星期____时间 ___ 至____ （计___时___分）家庭详细住址：_______________________ 联系______________________

主要被访人：_______________________

其他在场人：_______________________

访问人：_______________________

该访谈主要内容：

1.居家环境

1.1居家内环境_____________________________

1.2居家外环境_____________________________

1.3与家人相处情况_________________________

1.4与邻居相处情况__________________________

2.生活习惯与能力

2.1食____________________________________

2.2衣____________________________________

2.3盥洗__________________________________

2.4入厕__________________________________

2.5就餐__________________________________

2.6行____________________________________

3.身体及疾病治疗

3.1孩子是否常生病：___________生哪些病_______________________

3.2孩子是否有特殊疾病____________何种疾病___________发病情况如何______________经何治疗___________有无后遗症________________________

3.3孩子对哪些药物过敏________________________

3.4孩子常服用什么药物_______有哪些长期治疗方案______________________

5.家访综合感想及分析_________________________________________________

_____________________________________________________________________ 4 / 26 五、学生兴趣调查表（增强物调查）

学生XX________ 性别________ 年龄_____________

本调查由家长或教师、家长共同完成，目的使教育过程中找到增强物，教学奖惩恰当，获得教育、教学的成功。

孩子最喜欢吃什么：孩子最喜欢喝什么：

主餐食物________________ 饮料________________

水果________________ 奶类________________

零食________________ 果汁________________

其他________________ 其他________________

最不喜欢吃什么__________ 最不喜欢吃什么__________

孩子最喜欢做什么：孩子最喜欢的游戏、文体活动

玩耍________________ 是什么________________

做家务________________ 玩水________________

绘画________________ 滑梯________________

音乐________________ 跳绳________________

作业________________ 球类________________

其他________________ 其他________________

最不喜欢做什么__________ 最不喜欢做的活动__________

孩子最喜欢的物品、玩具是：孩子最喜欢获得哪些鼓励：

积木________________ 口头赞扬________________

洋娃娃________________ 糖果________________

汽车________________ 书 ________________

枪________________ 拥抱________________

其他 ________________ 其他________________

最不喜欢的东西__________ 孩子最怕何种惩罚__________

其他情况说明_______________________________________________________ 5 / 26 六、学生学习特点调查表

学生XX_________ 性别___________

（在你认为较符合该生情况的番号上画勾，必要时填写简单说明栏）

1.学生常用的信息接受通道是：

○1视觉○2听觉○3视/动○4听/动○5综合

简单说明______________________________________________

2.学生目前所处的认知阶段是：

○1具体物（动作、实物）○2半具体物（图示）○3抽象（符号文字）

简单说明______________________________________________

3.学生常用的表达方式是：

○1发出声音○2做手式、动作○3通过表情○4运用口语○5指图片○6指文字

○7书写

简单说明______________________________________________

4.学生适宜的活动形式是：

○1小组○2团体○3个别○4动态○5静态

简单说明______________________________________________

5.学生学习的独立性

○1强○2一般○3差

简单说明______________________________________________

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智力残疾康复训练档案

智力残疾康复训练档案

0-10岁贫困残疾儿童

智力残疾康复训练档案

姓名

省 市

县（市、区） 乡镇（街道）

康复治疗同意书

尊敬的患儿家长：

您好|！康复训练是为了帮助患儿最大程度地恢复身体、社会生活能力。为保证治疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合遵从如下规定：

1、如患儿患有先天性心脏病、癫痫、传染病、重度智力障碍等疾病，家长应事先告知，经协调可采用家庭康复，如未告知的话后果自负。

2、需要按康复训练计划在约定的时间接受康复训练。

3、因身体或者其它原因不能按时进行康复训练，需要提前通知经治医生。

4、康复训练时需要遵守康复训练计划，在专业人员指导下开展康复训练，以免发生不必要的损伤，避免康复秩序混乱。

5、非康复训练时间希望不要在康复训练区内逗留，也不要未经允许自行进行康复锻炼。我们对非治疗时间所发发生的意外事件不承担责任。

6、康复训练时间可有一名家长陪同。

根据您的病情，患儿在康复训练时可能出现主要合并症包括：

1、不慎跌倒发生骨折和撞伤；

2、运动时出现体位性低血压、低血糖或高血糖反应；

3、潜在心血管疾病发作；

4、骨折内固定患者的内固定钢板或螺钉松动脱落；

5、训练后出现肌肉酸痛，关节肿胀，疲劳，痉挛等；

其它：

如果您对康复训练有疑问，想要拒绝或终止医生开立的康复训练项目，请务必与经治医生和治疗师充分沟通，以免造成不必要的治疗差错，贻误您的病情。为了不影响您在住院期间的康复治疗和我们对您的服务，请您认真阅读了解上述情况，积极配合我们的工作，并签署康复训练同意书。

家长姓名： 与委托人关系：

委托训练项目： 训练机构：

训 练 登 记 姓 名 性别 民族 出生年月 年 月

智力残疾儿童康复训练档案

智力残疾儿童康复训练档案

智力残疾儿童

康 复 训 练 档 案

姓名

省 市

区、县（市） 街道、乡镇

使 用 说 明

智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十五”计划纲要》提出的一项重点工程。为使康复训练工作科学、规范的开展，有效地改善残疾人功能状况，全国残疾人康复工作办公室组织制作了《智力残疾儿童康复训练档案》，并要求纳入国家康复训练重点工程任务的智力残疾儿童使用，现就康复训练档案说明如下：

一、康复训练档案的组成部分

《智力残疾儿童康复训练档案》包括训练登记、训练评估、训练

计划、训练记录、评估与总结和评估标准六部分。

二、康复训练档案的使用说明

（一）训练登记

筛选诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家庭成员配合的智力残疾儿童做为训练对象，纳入康复训练重点工程任务，由康复员员填写“训练登记”表。

（二）训练评估

训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”表进行，按照评估标准，由康复训练人员和康复员共同对训练对象的功能和能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目和判定训练效果提供客观依据；中期评估（康复训练的第六个月末），应按照“评估估标准”，由康复指导人员和康复员共同对训练对象再次进行整体评估、计分，掌握训练对象功能障碍和困难的现状，针对存在的问题调整训练计划；末期评估（康复训练的第十二个月末），应总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。

智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目，运动能力训练包括翻身、坐、爬、站、步行、上下台阶、跑、伸手取物、捏取、拧盖、系扣子、穿珠子、折纸13项；感知能力训练包括注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活环境声音、触觉分辨6项；认知能力训练包括认识物体的存在、物品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形状、分辨有无、认识蔬菜、水果等食品、知道天气情况、知道因果关系、点数、认识时间、认识钱币13项；语言交往能力训练包括知道自己的名字、服从简单的指令、表达需求、说简单的短名、语言交流、书写的基本能力6项；生活自理能力训练包括着食物吃、用餐具吃、用餐具喝、小便自理、大便自理、脱衣物、穿衣物、穿鞋袜、刷牙、洗脸、洗手、洗脚、盖被子、叠被理床、认识家居环境15项；社会适应能力训练包括知道自己、认识熟悉的人、认识家庭环境、知道居家安全、认识公共设施、参加集体活动，懂安全常识7项。

智力残疾儿童康复档案1

智力残疾儿童康复档案1

智力残疾儿童康复档案1

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一、贫穷残疾小孩急救性痊愈项目布置协议书（样本）

为进一步增强贫穷残疾小孩急救性痊愈项目的管理，保证项目的顺利

展开，项目定点痊愈机构与受助残疾小孩监护人特立以下协议：

一、 定点痊愈机构职责和义务

1、负责实时布置受助残疾小孩进入机构接受痊愈训练。

2、负责保障受助残疾小孩在机构受训时期的安全。

3、保证受助残疾小孩接受痊愈训练的时间（次数）许多于项目规定的

时间（次数）。

4、为受助残疾小孩供给优良痊愈服务，提升痊愈质量和成效。

二、 受助残疾小孩监护人职责和义务

1、自发选择定点痊愈机构，不得任意改换机构或中止痊愈训练。

2、依据项目规定的时间（次数）送训受助残疾小孩。

3、踊跃配合机构展开家庭痊愈训练，提升痊愈质量和成效。

定点痊愈机构名称： 受助小孩姓名 :

负责人署名： 监护人署名：

年 月 日 年 月 日

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二、知 情赞同书

敬爱的先生 / 女士：

经过研究、审批，您的孩子切合“安徽省贫穷残疾小孩急救性痊愈项目民生工程”

要求的标准，将免费进行为期一年的痊愈，此中，在我机构痊愈许多于 6 个月，社区、

家庭训练指导每个月起码一次，社会活动及家长培训每项每年许多于 4 次。假如您赞同参加此项痊愈，请认真阅读以下内容，若有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您能够保存此份“知情赞同书”复印件，以供参照。

“安徽省贫穷残疾小孩急救性痊愈项目民生工程”是为了贯彻落实《贫穷残疾人康

复工程实行建议》和《残疾小孩痊愈救援“七彩梦行动计划”实行方案》文件精神，财

政安排专项补贴资本为贫穷残疾小孩供给痊愈训练经费补贴。 中心作为我省民生工程项

目定点机构之一，有责任和义务对切合要求的残疾小孩进行急救性痊愈： 1、城乡有康

复需求的贫穷残疾小孩，此中优先资助城乡低保家庭的贫穷残疾小孩； 2、年纪 7 岁以

智力残疾儿童康复训练

智力残疾儿童康复训练

1 智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表

填表单位（公章）：

姓 名 性别 □男 □女 出生年月 年 月

家庭住址 户口

类别 □农业户

□非农业户

家长姓名 与残疾儿童关系 联系电话 宅电

手机

致 残 原 因 □遗传 □发育障碍 □疾病 □创伤意外伤害 □中毒与过敏反应

□不良文化因素 □原因不明 其他

致 残 级 别 □一级 □二级 □三级 □四级

既往医疗、康复情况 □药物治疗 □手术 □康复治疗 □传统方法

□上学 □上幼儿园 □其他

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

是否接受过对贫困

残疾儿童的救助 □是 □否 接受救助项目

康复训练起止时间 年 月 日－ 年 月 日

康复训练场所 □机构 名称 联系电话

□社区和家庭

是否接受家长培训 □是 □否 接受培训的次数： 次

康复训练效果 □显效 □有效 □无效

填表人： 审核人： 填表日期：

填表说明：

此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。

2

智力残疾儿童康复训练档案

姓名

省 市

县（市、区） 街道（乡镇）

3

使 用 说 明

智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。