智力残疾康复训练档案
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智力残疾康复训练档案
姓名
省 市 区
街道/镇 社区/村
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训 练 登 记
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姓 名 性别 民族 出生年月 年 月
家庭住址
户主姓名 与残疾人关系 联系电话
智力残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
是否伴有其他残疾
□肢体 □智力 □听力 □言语 □视力
致残时间 年 月
致残原因
□遗传 □生长发育 □疾病 □事故
□药物中毒 □老年 □原因不明 其他
既往医疗、康复情况
□手术 □康复治疗 □住院
□药物治疗 □转诊
□传统方法 其他
需要说明的情况
康复协调员签名 日期 年 月 日 -
4
注：1.此表由康复协调员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。
2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。
训 练 计 划
目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：
训练指导材料
1．《智力残疾系统康复训练》 □
２．康复普及读物 □
3. 康复指导丛书 □
4. 智力残疾康复训练的音像制品 □
5.省残联认定的训练指导材料 □
训练场所
□社区卫生服务中心（站） □社区（村）卫生室 □家庭
□处镇卫生院（防保站） □康复站
康复方法
□运动疗法 □理疗辅助
□作业疗法 □使用辅助器具
□语言疗法 □参与社会生活或集体活动 -
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康复协调员签名 残疾人/家属签名 制定日期
注：此表由康复协调员在相应栏目的“□”中划√。
训 练 记 录
记录日期 年 月 日 康复协调员签名
记录日期 年 月 日 康复协调员签名
记录日期 年 月 日 康复协调员签名
记录日期 年 月 日 康复协调员签名
记录日期 年 月 日 康复协调员签名
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6
记录日期 年 月 日 康复协调员签名
注：此表由康复协调员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次（可另加页）。
