残疾人康复档案

SL6 编号：

残疾人康复服务档案

（2006—2010年）

姓名

广东省 省

深圳市 地、市 区、县（市）

街道、乡镇 社区、村

全国残疾人康复工作办公室编制

2

目 录

1、 使用说明

2、 康复需求调查表

3、 康复服务记录

4、 康复服务评估

3

使 用 说 明

残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006年-2010年）。该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：

一、康复需求调查表

此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。

二、康复服务记录

康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

三、康复服务评估

康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

残疾人康复服务档案：

残疾人康复服务档案

1： 档案概述

1.1 康复服务概述

描述残疾人康复服务的目的和范围。

1.2 档案目的

说明残疾人康复服务档案的用途和重要性。

1.3 档案内容

残疾人康复服务档案所包括的各项内容。

1.4 档案管理责任部门

指定负责管理残疾人康复服务档案的部门和责任人。

2： 残疾人信息

2.1 个人基本信息

记录残疾人的姓名、出生日期、性别、联系号码等基本信息。

2.2 残疾情况

细化残疾人的残疾类型、程度、起病时间等详细信息。 2.3 健康状况

记录残疾人的健康状况、病史、过敏史等相关信息。

2.4 家庭情况

描述残疾人的家庭背景、家庭成员情况等信息。

2.5 联系方式

记录残疾人及其家属或监护人的联系方式。

3： 康复评估

3.1 康复评估目的

解释进行康复评估的目的和意义。

3.2 评估方法

介绍使用的康复评估工具和评估方法。

3.3 评估结果

记录康复评估结果，包括残疾人的康复需求和优先级等。

4： 康复目标和计划

4.1 康复目标

根据康复评估结果，制定具体的康复目标。

4.2 康复计划 制定可操作的康复计划，包括康复服务内容、时长、频次等详细信息。

5： 康复服务记录

5.1 康复服务内容

记录每次康复服务的具体内容，包括康复训练、康复活动等。

5.2 服务提供者

记录提供康复服务的人员信息，包括专业人员、康复机构等。

5.3 康复效果评估

定期评估康复服务的效果和残疾人的康复进展情况。

6： 档案存档和保密

6.1 存档要求

1残疾人康复服务档案

残疾人康复服务档案

1. 案卷目录

1.1 基本信息

- 客户姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 联系号码：

1.2 医学评估报告

a) 病史摘要：包括既往病史、家族遗传情况等。

b) 主诉和现状描述：客户的主观感受以及当前身体功能状态。

1.3 康复计划与治疗方案

a) 目标设定：明确康复过程中希望达到的效果，如恢复某项生活技能或改善特定身体机能。 b）具体措施: 描述实施各种物理治疗、心理辅导、职业训练等手段，并制定时间表。

2.医学检查结果记录

记录所有相关医学检查项目（例如X光片,CT扫描,MRI），并注明日期和结论。

3.药物处方

制作一张详尽列出所开给患者使用的任何药品名称，剂量和频率说明 的清单。

4.运动/锻 ⁠ ⁠ 练习日志

记录患者参与的康复运动或锻炼活动，包括日期、时间和持续时间。

5.心理评估报告

描述客户在康复过程中所面临的心理问题，并提供相应解决方案。

6. 职业训练记录

记录职业治疗师对于残障人士进行技能培养及逐步恢复工作能力等相关情况。 7. 辅助器具使用记录

如果有任何辅助设备（如轮椅、义肢）被分配给该客户，则需要详述其类型以及使用频率。

8. 家属/护理员反馈意见

收集家属或护理员关于服务质量和效果的反馈信息，以便进一步改善服务内容。

9.其他附件：

- 医学检查结果副本

- 应用程序表格

法律名词注释：

1) 残疾人：指因为生态环境变化引起身体功能缺失而导致行动受限制并需特定支援措施才可实现社会融合平等权利享有机会公民；

2) 康复计划：是通过医学手段来促使残障个体尽可能地达到生理、心理和社会适应的最佳状态；

北京市西城区残疾人家庭康复服务档案

2013年

西城区残疾人联合会制 康复需求调查表

残疾人姓名 性别 男□ 女□ 出生日期 年 月 日 民族

长期照顾者姓名 与残疾人

关系 配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□祖父母□ 邻里□ 其它□ 联系

电话

家庭住址 残疾人证号

生活自理程度 完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□

主要残疾 视力：□ （盲□ 低视力□ ）

听力：□

言语：□ （失语□ 发音障碍□ 其他□）

肢体：□ （偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□

关节疾患□ 畸形□ 其他□）

智力：□

精神：□

残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□

致残原因 致残原因： 遗传□ 先天□ 疾病□ 药物中毒□ 创伤或意外损伤□

有害环境□ 原因不明□ 围产期因素□ 接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□ 噪声□ 其他□

致残时间： 年 月 (精神病首次发病时间： 年 月)

残疾人康复需求

康复

医疗 医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□

肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□

精神病服药□ 家庭病床□ 住院□ 转诊□

功能

训练 视 力： 盲人定向行走训练□ 日常生活技能训练□ 社会适应训练□

低视力视功能训练□ 其它□

听力语言： 听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 其它□

肢 体： 运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 其它□