医疗保险异地就诊登记表

姓名性别年龄民族社会保障卡号出生年月参加工作时间退休时间身份证号码异地详细居住地址异地联系电话邮政编码所在单位联系人所在单位联系电话宜昌市基本医疗保险异地就医登记表

定点医院级别( 级)

医院盖章照片

定点医院级别( 级)

医院盖章定点医院级别( 级)

注:由参保人员选择二至三家医院作为定点医院并盖章。本表一式三份,本人或参保单位、市医疗保险经办机构、市医保处个人帐户管理科各一份。审核意见(盖章)

联系电话:市医疗保险经办机构当地医疗保险经办机构(或卫生行政管理部门)

盖 章

联系电话:参保单位 联系电话: 联系电话:

年 月 日年 月 日 联系电话:医院盖章

年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日

联系电话:盖 章

韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表

姓 名 性别 社会保障卡号

身份证号码 联系电话

通信住址 邮 编

异地居委会意见：

联系电话：

盖章：

年 月 日 异地学校意见：

联系电话：

盖章：

年 月 日 异地工作单位意见：

联系电话：

盖章：

年 月 日

医院等级或相当等级：

联系电话：

医疗机构盖章：

年 月 日 医院等级或相当等级：

联系电话：

医疗机构盖章：

年 月 日

异地医疗保险经办机构审核意见：

联系电话：

盖章：

年 月 日 医保中心审核意见：

联系电话：

盖章：

年 月 日

备注：1、参保者按异地居住、异地学习、异地工作选择相应项目填写并盖章。

2、必须选择1－2家县级以上（含县级）的基本医疗保险定点医疗机构，并由当地医疗保险经办机构审核盖章。

3、异地住院人员须在三天内和出院时以及住院达到30天者拨打户籍所在地医疗保险办事处电话登记，登记内容包括住院病因、所住医院的名称、科别、床号、科室电话。

4、报销须在出院后30天内提供财税部门统一监制的住院票据、诊断证明、住院费用汇总清单的原件；门诊急诊病历。医院住院病历、特殊检查报告等的复印件；本人社会保障卡及复印件；银行的个人结算帐户复印件。

5、此表一式两份，参保个人、医务中心各留一份。

唐山市基本医疗保险异地人员登记表

填报单位：

唐山市医疗保险基金管理中心监制 姓 名 性别 出生年月

身份证号 医疗保险号

联系电话 就医证编号

居住地详细地址

选

定

医

院 医院名称 级别

联系电话

医院盖章：

医院名称 级别

联系电话

医院盖章：

居住地医疗保险经办机构盖章：

参保单位盖章：

注：

本表一式二联填写，参保人在居住地选择两家医院并加盖医院及当地医疗保险经办机构章后交单位专管员，专管员盖单位章后到医保中心备案，备案需同时提供单位证明信、参保人身份证复印件及1寸近照1张。

广东省异地就医备案登记表

一、申请人基本信息

• 姓名：

• 性别：

• 出生日期：

• 身份证号码：

• 家庭住址：

• 联系电话：

• 现工作单位/学校：

• 户口所在地：

• 异地就医地点：

二、就医信息

1. 就医原因：

2. 就诊科室：

3. 就诊医院：

4. 就诊时间：

5. 就诊医生姓名：

6. 就诊医生联系电话：

7. 诊断结果：

8. 治疗方案和建议：

三、家庭成员相关情况

• 家庭成员姓名：

• 家庭成员关系：

• 家庭成员身份证号码：

• 家庭成员工作单位/学校：

四、其他补充材料

• 附件1：

• 附件2：

• 附件3：

五、申请人声明

1. 我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。 2. 我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3. 如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字

申请人签名：____________________________________

日期：__________________