医疗保险异地就医申请表

安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊（院）申请表

姓名 性别 年龄 参保类型

社会保障卡号 身份证号码

联系方式 拟转入医院

病历摘要及转诊理由、目的：

转出医院经治医师签章：

科主任意见：

转出医院科主任签章：

转出医院医保办意见：

签章：

年 月 日 患者单位或社会化管理机构意见：

签章：

年 月 日

参保地医疗保险经办机构意见：

签章：

年 月 日

注：本表一式三份，医疗保险经办机构、转出定点医疗机构、参保患者各保存一份。

梅州市城镇职工基本医疗保险异地就医申请表

编号：

姓名 性别 年龄 身份证

号码

人员类别 □退休 □在职 异地就医类别 □单位派驻 □随子女居住

□长期居住

户口所在地 居住地

详细地址

居住地联系电话 固定电话： 手机号码：

代办人姓名 代办人身份证号码 与申请人关系

申请人选定异地就医医院（最多可选定3家）

1 医院名称 医院级别 联系电话

2 医院名称 医院级别 联系电话

3 医院名称 医院级别 联系电话

以上内容真实准确。

申请人签名： 年 月 日

参保地社保局审核意见

经办人： 复核人：

（盖章）

年 月 日

说明：1、本表适用于在国内异地长期居住或由单位派驻异地机构工作的被保险人。

2、异地就医约定医院由申请人填写，医院名称（全称），医院级别要准确真实。

3、需提供的资料：单位派驻人员需提供单位派驻的有关证明材料：随子女居住的需提供父（母）子（女）关系的证明材料、子（女）工作单位证明材料或子（女）的户口证明材料（户口薄或户籍证明）：异地长期居住且户口在居住地的需提供本人身份证、户口薄原件及复印件：异地长期居住且户口在参保地的需提供单位证明或居住地派出所证明。

4、本表一式二份，社保局、参保人各存一份。

编号：姓名性别男[]女[]年龄身份证号固定电话手机社保卡号医保卡号人员性质家庭地址申请原因异地安置省内安置[]省外安置[]居住地省市名称待遇享受类别特殊疾病病种签章：签章：系统加注标识人员签字：单位经办人签字：经办人电话： 3、异地就医即时结算暂只开通住院即时结算，特殊门诊及普通门诊在原参保地办理。20 年 月 日20 年 月 日医保经办机构人签字：备注：1、本表一式二份，参保地经办机构和个人各一份。 2、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或参保地医保经办机构联系。 长期异地居住[] 长期异地务工[] 探亲旅游居住[] 其它[]四川省巴中市医疗保险参保居民异地就医登记备案（长期驻外）申请表

户口所在地社区居委会（村委会）意见：参保地医保经办机构意见邮政编码基本医疗[]大病保险[] 居民[]异地居住详细地址

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1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；

2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；

3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；

4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;

5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；

6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。

2014年5月13日

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绵阳市基本医疗保险参保人员

异地就医登记备案（长期住外）申请表

单位编码 单位名称（章）

个人编码 姓名 性别 身份证号

参保人员异地详细工作或居住XXX 申请时间 省/直辖市 市/州 详细XXX 邮编

申请人签字（章）

人员类别 XXX电话 代办人签字（章）

开户银行及支行 银行账号

异地就医申请原因 1、长期异地居住□ 2、常驻异地工作□ （打“∨”）

待遇享受类别 1、基本医疗□ 2、公务员补助□ （打“∨”）

已认定的门诊慢性病病种 一 二

约定异地医疗机构（由医院填写）

定点医院 （一） （二） （三）

医疗机构名称（章）

医疗级别

XXX电话

邮 编

地 址

是否申请一次性支付个人账户基金 是（ ） 否（ ）

参保单位或居住地社区意见 居住地医保经办机构意见 绵阳市医保经办机构意见

XXX电话：

经办人签字（单位章）：

年 月 日 XXX电话：

经办人签字（单位章）：

年 月 日 XXX电话：

经办人签字（单位章）：

年 月 日

备 注

填表说明： ①长期驻外是指在绵阳市外居住、工作或学习6个月以上。②人员类别填写在职或退休。③工作或居住详细XXX的市/州栏应填写州或地级市。④可提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件或复印件的参保单位或居住地区意见一栏可不填。⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份，有单位的单位复印留存。⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。⑦请仔细阅读此页背面的“异地就医安置办理注意事项”。 真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。