甲状腺癌指南解读2024

中华内分泌外科杂志２０１２年２月第６卷第１期ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒＳｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１２，Ｖ０１．６，Ｎｏ．１—１一

・甲状腺癌专题述评・

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治指南》

热点解读

吴毅

甲状腺结节和甲状腺癌是人体内分泌器官和头颈

部最常见的肿瘤之一。随着人们对健康的关注和超声

在甲状腺普查中的广泛应用，使甲状腺结节与甲状腺

癌的发病率呈持续上升状态。甲状腺癌是所有恶性肿

瘤中发病率上升较快之一。据上海市疾病控制中心报

告：２００８年上海市甲状腺癌发病率女性为２０．７２／１０

万，占女性所有恶性肿瘤的第五位。已越来越引起广

大临床医师的重视，需要更为规范的诊治指南，以减少

在不同地区、不同医院可能出现的治疗不足或过度现

象。

随着循证医学的不断累积，欧美等均有定期更新

的甲状腺肿瘤临床指南，如美国甲状腺学会（ＡＴＡ）

２００９年版ｕｏ；欧洲肿瘤内科学会（ＥＳＭＯ）２０１０版旧１。

国内中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会２０１１年首次

发表了分化型甲状腺癌诊治指南ｐ－，由于受国内整体

临床水平的局限，一些标准与治疗方式有别于欧美的

指南。鉴于临床的需要，同时也要适合中国国情并具

有中国特色，由中华医学会内分泌学会牵头，联合中华医学会核医学学会和中华医学会普外科学会内分泌外

科学组之力，正在编写《甲状腺结节和分化型甲状腺癌

临床诊治指南》以下简称《指南》。笔者有幸参与了外科部分的撰写，对在撰写中的共识与热点谈些体会。

１甲状腺结节的诊断与处理

甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤之一，流行病

学研究证明：在富碘地区人群中约５％的女性与ｌ％的

男性可扪及甲状腺结节；通过高分辨率超声可在

１９％～６７％随机人群中探及甲状腺结节ＭＪ，尤以女性

和老年人高发。对甲状腺触诊发现的单发肿块或弥漫

肿大的患者进一步通过超声检查可发现５％以上为多发结节。在众多良性结节中约５％一１５％是甲状腺

癌，如何甄别这部分患者，在临床尤为重要。目前临床

诊断主要依据是病史与体检，辅以超声与细针穿刺为

妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。以下是该指南的一些重要内容及其解读。

1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。

2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。

3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。

4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。 5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。

总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。

2023不同病理类型甲状腺癌的治疗及其预后

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤。近二十年来，全球绝大多数国家及地区的甲状腺癌发病率均呈现出爆发式增长。在2022年全国数据中，甲状腺癌已在我国女性最常见的恶性肿瘤中排名第三。

一直存在一种说法称甲状腺癌为“懒癌”。但所谓的懒癌并不是疾病定义，本质上可以对应进展相对缓慢、预后良好的低危型乳头状甲状腺癌。

世界卫生组织WHO将甲状腺癌分为甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡型癌，甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。这四类涵盖了全部甲状腺癌的95%以上。其中乳头状癌和滤泡状癌合称为分化型癌。

不同病理类型的甲状腺癌意味着在治疗和预后方面存在着些差异。

一、[ 乳头状癌 ]

甲状腺乳头状癌是分化型最常见的甲状腺恶性肿瘤，占到所有甲状腺癌的85%左右。恶性度也最低，肿瘤生长缓慢，可在甲状腺内局限数年，但局部淋巴结转移率高。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌预后最好的类型。甲状腺乳头状癌通常没有明显的临床症状，一般是通过甲状腺触诊和甲状腺B超发现。癌肿较大时可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，出现呼吸困难、吞咽困难等症状。肿瘤局部侵犯神经时可出现声嘶、吞咽困难等症状。发生颈部淋巴结转移也可引起明显的颈部肿块。

治疗和预后：甲状腺乳头状癌由于对化疗、放疗不敏感，手术切除是最重要、最有效的首选治疗方法。彻底的手术切除是甲状腺乳头状癌最基本的治疗方法。根据甲状腺肿瘤病变情况选择一侧甲状腺叶加峡部切除或全甲状腺切除，根据颈淋巴结转移情况选择中央区淋巴结清扫或颈淋巴结清扫。随着外科技术的不段发展，对比传统“一刀切”的手术方式，消融手术和腔镜手术的出现给有美容需求的患者带来了春天。经过外科治疗后的甲状腺乳头状癌患者生存率很高，对于有淋巴结转移的晚期患者术后可以辅助碘-131放疗。

乳头状癌的预后好，10年存活率超过90%，年轻人可超过98%。影响预后的因素有年龄和性别（低危组：男性<40岁，女性<50岁；高危组：男性≥40岁，女性≥50岁）、肿瘤大小和数目（>5cm，预后差；≤1.5cm，预后极好；多灶性，预后差）、肿瘤包膜和边缘（无包膜和弥漫性生长 ，预后差）、甲状腺包膜（腺外浸润，预后差）、转移（远处转移，预后差）、有无侵犯血管和神经（侵犯血管、神经，预后差）、核异型性（异型性大，预后差）等。

外科理论与实践2014年第19卷第3期·述评·分化型甲状腺癌的诊治指南解读

王卓颖，吴毅（复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032）关键词：甲状腺癌；诊断和治疗；规范化中图分类号：R736.1文献识别码：A文章编号：1007-9610（2014）03-0185-04DOI:10.3969/j.issn.1007-9610.2014.03.001

流行病学数据统计结果表明，无论国外还是国内，甲状腺癌的发病率均是所有恶性实体肿瘤中增长最快的。2012年中国卫生部的统计报告显示，我国甲状腺癌发病率已上升至女性恶性肿瘤的第3位。其中甲状腺乳头状癌和滤泡状癌归属于分化型甲状腺癌，占甲状腺癌的90%以上。但国内在分化型甲状腺癌外科手术方式的选择、术后放射性碘治疗和促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）抑制治疗等诸多方面均存在不少争议，缺乏统一规范的诊治指南，导致部分病人治疗不完全或过度诊治。因此由中华医学会内分泌分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会和中华医学会核医学分会联合56位国内甲状腺肿瘤诊治领域的权威专家合作，借鉴国际上较常用的美国甲状腺协会（ATA）、欧洲肿瘤医学会（ESMO）、美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲内分泌协会（E-TA）等指南，并结合国内实际[1-3]，制定中国首部“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”2012年版[4]，为国内从事甲状腺肿瘤诊治的医师提供了参考和依据。本文结合笔者的临床体会对分化型甲状腺癌的规范化诊治做粗略的解读。分化型甲状腺癌的诊断

临床病史，尤其甲状腺癌家族史和放射线接触史是值得临床医师关注的要点。全面的体格检查，包括甲状腺和颈部淋巴结的触诊、声带活动度的检查等可为甲状腺癌的鉴别诊断和手术方式提供参考。辅助检查中，高分辨率的超声检查是分化性甲状腺癌的首选诊断方法[5]，可协助鉴别甲状腺结节的良、恶性，同时应检查气管旁和颈侧区的淋巴结有无异常。超声弹性成像和超声造影等影像学新技术的价值尚在探索中，其有助于弥补超声诊断科医师临床经验的不足[6]。细针穿刺抽吸活检（fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异度最高的方法[7]，尤其是超声引导FNAB可提高取材成功率和诊断准确性，减少甲状腺结节的不必要手术，有助于制定合适的手术方案。所有的甲状腺癌病人均建议接受甲状腺功能检测，尤其是血清TSH水平的测定[8]。虽然对甲状腺结节的良、恶性鉴别价值不高，但在甲状腺肿块直径>1cm且伴有TSH水平降低时，可选择甲状腺核素显像，排除有自主摄取功能的甲状腺良性肿瘤。其他影像学检查，如CT、MRI和18F-FDGPET等检查[9-10]，可帮助评估甲状腺原发肿瘤与周围组织的解剖关系，发现颈部淋巴结和远处转移，指导制定治疗方案，但在单纯鉴别甲状腺结节良、恶性时不作为常规检查。分化型甲状腺癌的外科治疗