精神科病历书写精神科病历书写及范例

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精神科病历书写及范例 目 录：

一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、 初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结— —如何写好精神科病历 01 病史采集 （ 概述） ： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系 和影响。 病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行， 才能得到满 意的结果。

主要过程如下：

病史的获取： 通过倾听患者家属和知情人的述说， 从中获取有诊断意 义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断 和综合，摒弃无临床意义的内容 （“去伪存真” ） ，最终形成有条理的 病史材料。

病史的记录： 病史记录是在前两个环节后进行， 是在有条理地分 析整理后进行的。 文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思 路。

家属提供病史时易出现的情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神 刺激的事件， 加上大量的主观性评论。 此时要适当地提出问题将话题

转移到精神异常的转变过程上来。

2 、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属 感到不精神科病历书写 精神科病历书写及范例 精品资料欢迎阅读

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安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现， 躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主 动问及有无发热等躯体情况。

3 、提供阳性症状多， 而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断 出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断， 结果可能会影响对患者总病程的判断。

4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体 验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的 真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化 程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病 史资料可靠性的估计。

2 、主诉：主要精神症状及病程 ( 就诊理由 )。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1) 主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能 太多，尽量不要超过 20个字; 症状过多和语句冗长是书写主诉最常见 的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将 病人其他相关症状写入主诉外， 不必要的修饰词也是导致字数过多的 原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月” ，“已”是可以去掉的 修饰词。

(2) 书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉 字式和阿拉伯式数字混用。 精品资料欢迎阅读

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(3) 词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的 原话原意书写， 需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。 如病人 患“急性细菌性痢疾” ，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又 不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感” 。 这就是符合病人原意的医学术语。

(4) 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第 一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点， 所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症 状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去 描述。

(5) 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的 高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病 史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月” ，现病史写： “半年前⋯⋯”，主诉的时间和现病史就不一致。

(6) 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原 则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则， 主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可 以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤 6 月，胡 言乱语、伤人毁物 1

周”。

首次患病的主诉书写格式：症状 +时间。

多次患病 (2 次以上) 的主诉书写格式：复起 (复发或发作性 )+症 状+时间+总病程 n 年。

举例： 精品资料欢迎阅读

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精神分裂症 1) 首次患病住院：

(急起) 疑人害己，称被外力控制 2+周。

( 渐起) 孤僻少语，生活懒散，闭门不出 4+年。

2) 多次患病住院：复发疑人议论，称人害己 2+月，总病程 3 年。 举例：

心境障碍 1) 首次患病住院：

兴奋话多 , 易激惹与情绪低落、哭泣交替发作 2+年。 情绪低落、兴趣丧失、少语少动 1 年余。

2) 多次患病住院：

复发兴奋话多、易激惹、眠差 1+月, 总病程 2+年。

3 、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起 始及其发展的临床表现。 主要包括以下内容： 1) 发病条件及发病的相 关因素， 2)

起病缓急及早期症状表现， 3) 疾病发展及演变过程：按 时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况 ; 疾病的 首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状 的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系 ; 社会功能 变化; 病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等， 4) 既往与之相关 的诊断、治疗用药及疗效详情， 5) 病时的一般情况。

范例 1：

患者于 2009 年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏 感多疑：陪同母亲逛街， 称后面的车子是跟踪自己的 ; 独自呆在家里， 称外面有人在监视自己的一举一动 ; 与朋友外出购物，称有人在偷偷 尾随自己 ; 过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时 会说一些不切实际的精品资料欢迎阅读

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话，如“全世界就数我最有钱” ; “世界是我的， 都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全， 家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下 ; 把新买的液晶电视 烧掉，称电视里在播放男女不雅照 ; 让装修工把空调拆下来，烧掉外 机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。 行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点 心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品” 。每 天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾 好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又 哭又笑，不停自言自语， 说一些新闻、 国际大事及“高科技、还魂术” 等难以理解的话， 影响周围邻居休息。 家人无法管理患者故将其送入 我院，门诊拟“精神分裂症 ?”收入住院，自起病来患者无高热、抽 搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生 活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。

范例 2：

患者于 2002 年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常， 表现敏感多疑， 怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触 , 便反复询问丈夫喜不喜欢人 家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人 看待自己的眼神及表情很异样， 远远看见有人在交谈， 便疑心是在议 论自己。称有人谋害家人， 尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好 好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔 东西，有时打自己的脸， 当时送入

XX精神病院， 诊断“精神分裂症”， 予“氯氮平 200mg/日，利培酮口服液 2mg/日，安坦 4mg/日及氟西汀 20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正精品资料欢迎阅读

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规服药，间断服药，一直呆 在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。 3

天前患者病情反复， 表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不 愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人 问话也不回答，偶尔说“不要不要” ，不停眨眼睛，家人无法理解其 意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神 分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁 现象，拒食，睡眠差，大小便正常， 个人生活在督促下料理， 无伤人、 毁物行为。

范例 3：

患者于 1 周前被人骗了 200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述 被骗的经过。 5 天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交 往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在 一起聊天说话其实都在议论她， 路人吐痰、眼神等也是在故意针对她， 有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的” 。认为有 人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内 同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘 的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声 骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问 “你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗” ，易激惹，发脾气，埋怨 家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院， 门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间 无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象， 发病后不洗澡， 不洗衣， 不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失 禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。 精品资料欢迎阅读

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范例 4：

患者于 2008年 4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多， 言语内容夸大： 称自己高挑漂亮，长得像模特儿 ; 自己唱歌好听，别人都排队等着听 她唱歌; 自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。 感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频 繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾 馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为 轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴 饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症” ，陆续服用过“丙戊酸钠、 氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物 （具体剂量不详 ）。

范例 5：

患者于 2007年 1月 25日产下一女婴，产后 2 月出现早醒，每天凌晨 4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不 愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救 脱险。同年 9月

23日首次入 XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症” ， 服用帕罗西汀

20mg/每早 1次 1月余，未见好转，仍感心情压抑，常 默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于 2008年 3月 6 日又入我院门 诊求治，诊断同前，予文拉法辛 100mg/日，合并劳拉西泮 1mg/晚治 疗 2 月，疗效欠佳， 后换用氟西汀 20mg/早及阿普唑仑 0.4mg/ 晚口服 2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工 作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常， 反复称自己患了“产 后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能 力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上