精神科病历书写规范

江山市第四人民医院病历书写细则

（讨论稿）

为进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准，现将制定《江山市第四人民医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。

第一节 基本概念及要求

第一条、定义：

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。

2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第二条、重要性：

1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；

2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；

3、作为健康保健档案和医疗保险依据； 4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。

第三条、基本要求：

1、客观、真实、准确、及时、完整、规范

2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、杜绝错字或标点错误。如：压（约）束性保护。

5、病历应当按照规定的内容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。

6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法及时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→ 总值班）签字。

精神科病历书写规

1、病史

（1）一般情况 注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。

（2）主诉 用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。

（3）现病史 按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。

③起病形式及早期症状。

④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。

⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。

（4）既往史 主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

（5）个人史、月经婚育史 一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。

精神科病历书写及范例

精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。

一、精神科病历的书写流程

1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。

2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。

3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。

4.身体检查记录身体有无异常发现。检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。

5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。

6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。

7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。 8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。

二、精神科病历的模板和内容

1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。

2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。

3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。

4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。

5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。

6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。

范例：

姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中

主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。

病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。 既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。

住院病历书写规范

1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 （导出疾病第一诊断）

3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成

4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项； d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、 使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。