神经内科病历书写范文

神经内科病历书写的重点要求

（一）病史

主诉常常是定位和定性诊断的第一线索。

1．现病史是主诉的注释和延伸。神经系统疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现，弄清症状发生的先后次序及发展演变，客观、完整的理顺病史过程，伴随症状及相互关联。病程各阶段的既往诊治情况。病程中的一般情况如饮食、二便、睡眠、体重等。并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容。下列症状应重点询问：

(1)头痛：头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系；有无呕吐（尤其是喷射性）、眩晕、耳鸣等伴随症状。

(2)视力障碍：是复视，还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。

(3)疼痛及感觉异常：疼痛的部位、时间、性质及程度，减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。

(4)抽搐：最初起病年龄、发作时间、频率，发作情况（全身性、局限性），有无先兆、诱因，发作时意识，伴随症状（有无眼、颈、躯干向一侧旋转；有无跌伤、舌咬破、尿失禁等），间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及副作用意等。

(5)眩晕：起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况（有无自身或外物旋转感），发作与头位及运动的关系；伴随症状（恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等）。

(6)瘫痪：起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状（发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等）。

(7)括约肌障碍：了解大小便是否费力，有无失禁或潴留、便秘、有无继发感染现象。

(8)睡眠障碍：有无嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后难以再入睡等情况，每天睡几小时，睡眠深度，有无妨碍睡眠的各种因素如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。有无多梦、梦魇、梦游。

神经内科病历范文

病历。

患者姓名，张三 性别，男 年龄，45岁 科别，神经内科。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。

现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。未就诊前未服用任何药物治疗。无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认手术史、外伤史、输血史等。否认过敏史。否认家族遗传性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。否认接触放射性物质、有毒化学品等。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。生理反射存在，病理征未引出。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧视力正常。双侧颈软，无抵抗感。双侧颅神经无明显异常。双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。躯干、四肢无明显感觉障碍。生理反射存在，病理征未引出。躯干、四肢无明显感觉障碍。生理反射存在，病理征未引出。脑膜刺激征未引出。生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。

头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。

诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。

处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。

讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。

神经内科病历书写范文

尊敬的神经内科医生：

2019年8月10日

病历号: XXXXX

患者信息：

姓名: 张三 性别: 男 年龄: 45岁 职业: 教师

主要症状：

患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。

现病史：

患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。

既往史：

患者无既往手术史，无慢性疾病史。无药物过敏史，无家族遗传病史。

个人史：

患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。

体格检查：

一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。

神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。

尿常规：尿常规指标均正常。

头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。

初步诊断：

根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。

治疗计划：

1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。

2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。

3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。

4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。

此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。

1 / 16 第十节 神经科病历

-----------科病历书写要求（附两个检查）

病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1． 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。