距骨骨折手术入路---前外侧入路

4种距骨骨折手术入路（上）文 | 小凤仙内踝截骨术指征：内踝截骨可以显露距骨体内侧并可保护胫骨后动脉后内侧三角分支（这是距骨体主要血液供应）。

此入路通常显露距骨骨折伴脱位复位困难，距骨体骨折和距骨颈粉碎骨折。

解剖：距骨体血运是复杂的，大部分的血运来自胫后动脉后侧分支，足背动脉和腓动脉供应颈部和外侧1/3，骨折并脱位很容易并发距骨体血液供应障碍并引起距骨坏死。

注意：胫后动脉分支、跗骨分支，距骨体后内侧入路可能破坏血运。

因此，如果不得不显露体部，可以利用内踝截骨。

三角分支是内侧距骨颈和距骨体的重要血供。

足背动脉（胫前动脉）供应距骨头和大部分距骨颈，胫骨后动漫供应大部分距骨体。

腓动脉供应距骨外侧。

皮肤切口：切口起自内踝尖至第1掌骨基底，一般情况这个切口足够，如骨折粉碎严重，可继续向上延伸切口。

深层分离：关节囊应该打开，以明确内踝顶点和胫骨关节平面。

同时确定截骨的平面。

计划截骨：截骨必须避免损伤胫骨关节平面。

关节面仅可在非负重区截骨（低位）。

内踝应预钻孔、攻丝，然后用摆锯在与预钻孔呈90°的位置截骨，不要穿透关节软骨。

劈裂内踝，反转，显露距骨。

这样，术后关节面可以完全回置而不损伤关节面。

截骨：预钻孔和攻丝后，用摆锯不要穿透关节软骨。

前面和后面用尖牵开器牵开，以保护距骨穹窿和胫后肌腱。

当内踝让开后，就可以清楚显示骨折脱位，或距骨体颈骨折。

修复截骨：距骨重建完成后，内踝可以用一枚拉力螺钉固定。

后内侧入路指征此手术入路适用于距骨体后部骨折或距骨后侧突骨折。

此区域不容易显露，内侧或外侧截骨，后内侧入路提供充足的固定骨折和清理碎骨块视野。

后内侧入路通常很少使用，可以显露距骨后突骨折块，但是却无法看见距骨体，距下关节。

距骨体骨折常常要求，特别是后方骨折块，内踝截骨。

解剖：此入路沿屈踇长肌和跟腱之间，血管神经束位于内踝的后内侧必须加以保护。

皮肤切口：把跟腱作为外侧界，血管神经束的后内方，在CB透视下沿距下关节作纵行切口。

Indications 指征The indication for this approach is a simple fracture of the lateral process of the talus, or to debride the subtalar joint.此手术入路适合距骨外侧突简单骨折，或清理距下关节。

This approach utilizes a simple window to approach fractures of the lateral process of the talus (e.g. “snowboarder’s talus”). Limited subtalar visualization with arthroscopy or fusion procedures can also utilize this direct lateral approach.此入路利用简单开窗技术来显露外侧突的骨折块，例如（snowboarder’s talus），使用关节镜或距下关节融合也可用外侧切口入路。

Debridement of subchondral debris after a fracture of the subtalar joint is also an indication for this approach.Case by courtesy of Dr. Steven Steinlauf, Florida, USA.此手术入路也可用于清除距下关节骨折碎片Anatomy 解剖There are few important structures in this area. Note the peroneal tendons posteriorly and laterally, and the extensor tendons more anteriorly and dorsally. Between these two tendons is a fat pad which leads one to the subtalar joint.此区域有些重要组织需要注意。

距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？距骨骨折的发生率并不高，占所有骨折中的0.1—2.5%。

但是由于研究的样本量限制，可能这些数据并不是真正的骨折发生率，但是值得注意的是距骨骨折的发生率并不高，但是由于距骨位置处于踝穴之中，其内外侧以及胫距关节面显露十分困难。

而距骨颈骨折在很长一段时间内都被认为是急诊手术的手术指针，因为距骨颈骨折非常容易发生距骨坏死，从而引起远期预后不良。

而如何很好的显露距骨颈，暴露骨折线是做好解剖复位，牢固内固定的前提。

本文将会对距骨颈手术入路做一总结。

01前内侧入路前内侧入路是从胫骨前肌腱内侧切开向远端延伸，如果在术前计划中认为距骨颈骨折复位可能需要内踝截骨或者本身患者有内踝骨折，可以适当往近端延伸。

这个切口有一个弊端就在于无法观察到距骨颈外侧面，这可能会对距骨颈骨折部分的解剖复位造成一定的困难。

02前外侧入路前外侧入路是在胫骨与腓骨之间做一指向第四跖列的纵行切口（恰好位于趾伸肌腱的外侧）。

这个切口是Bohler切口的远端延伸。

作这个切口可以对距骨的外侧面进行直视下的复位，同时，如果有需要对距骨的近端进行暴露，还可以用这个切口进行腓骨截骨。

03后外侧切口切口位置紧贴跟腱的外侧缘，从拇长屈肌腱与腓骨肌之间进行显露，这个切口可以帮助临床医生确定螺钉置入轨迹，从而减少手术时间、出血，提高患者预后水平。

04联合切口以上几个切口都可以联合使用，但值得注意的是同时采用前内侧与前外侧切口暴露距骨颈的内外侧面，可以有效的对骨折进行解剖复位以及内固定。

但是需要注意的是两个切口之间的距离，如果两个切口过于邻近，非常容易出现皮肤坏死，影响患者的预后。

有研究表明，距骨颈下方有着大量的滋养动脉，并且跗骨管动脉是滋养距骨的重要分支。

因此，在对距骨颈暴露的过程中，要注意尽可能保留三角韧带、跗骨窦软组织，这样可以大大减少术后出现距骨坏死的可能。

总结：目前对于距骨颈骨折的手术入路主要是采用前内外侧双入路治疗。

距骨骨折1.解剖结构1.1 骨性解剖距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被拇长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。

距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。

其内侧为胫前肌腱。

相对于距骨体，距骨颈轴线有15°-20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。

距骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。

距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。

上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。

距骨外侧突是距骨体外侧关节面的延伸，无关节软骨覆盖，是距跟外侧韧带的起点，距骨外侧突的前方则是距腓前韧带的附着点。

距骨骨质致密，因此距骨骨折大多为高能量损伤。

1.2 距骨血供解剖距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液供应较差并且脆弱易受损伤。

但是最近的研究表明距骨有丰富的骨外和骨内血液供应。

距骨骨外血管系统包括胫后动脉、足背动脉及腓动脉的分支，这些血管相互交通在距骨周围形成丰富血管网。

足背动脉发出内、外踝前动脉以及跗内、外侧动脉,由这些小动脉发出分支形成颈上支和跗骨窦动脉，前者是距骨颈背侧的重要血供来源。

胫后动脉顺其走向从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨。

腓动脉从两个方面向距骨提供血供,包括距骨后结节支和腓动脉穿支，分别和胫后动脉跟骨分支吻合形成距骨后结节血管丛，以及和足背动脉外踝前动脉系统吻合形成跗骨窦动脉。

血管吻合主要有三部分,包括由跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合、由胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网、由胫上动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。

Tech orthop:距骨骨折2014-04-03 22:52 来源：丁香园作者：frozenrain字体大小：大量的研究表明，即使是微小的距骨骨折移位，也将破坏腿与足之间的关系。

距骨骨折必须予以正确处理，这一点已经成为共识。

距骨是由头、颈、体相连并且有后和外侧突的不规则的骨骼。

其上、下面分别于胫腓骨和跟骨形成关节，头与足舟状骨形成关节。

与其它足部关节（如楔骨和跖骨底关节）不同的是，距骨的所有关节对足部的活动至关重要，因此任何创伤引起的距骨形态的破坏均应给予纠正。

距骨颈骨折距骨颈骨折最为常见，并且能引起几乎所有的距骨周围关节解剖关系的破坏。

依据Hawkins 分型，颈部骨折分为：1. I型：所有关节面完整没有移位的骨折，这型骨折在X片上难以发现，CT可以明确诊断。

Hawkins I型。

A，正位片；B，侧位片；C，CT片，白色箭头处骨折线。

2. II型：骨折移位并伴有距下关节的脱位或半脱位的骨折，胫距及距舟关节正常。

Hawkins II型。

A，侧位X片；B，CT三维重建；C，大体复位后的侧位X片；D，一年后的侧位X片。

注意骰状骨也同时骨折，并予复位内固定。

3. III型：颈部移位伴体部脱位的骨折，胫距和距下关节被破坏，但距舟关节仍保持完整。

Hawkins III型。

A，损伤时的侧位X片；B，术中侧位透视；C，术后6个月后的侧位X片；D，术后6个月后的踝穴位X片。

4. IV型：颈部移位伴胫距、距下和距舟关节脱位的骨折。

Hawkins IV型。

A，侧位X片；B，CT侧位像；C，CT正位像。

距骨体部骨折通常发生在颈体交界处，距骨外侧及后侧突也可发生骨折。

另外，足舟骨会撞击或剪切距骨头而发生距骨头骨折，可伴有或不伴有距下关节脱位。

还有一种发生在后足涉及距骨的高能损伤，距骨相对完整，但位置发生变化，类似于HawkinsIII型，距骨周围脱位破坏了距骨所有的关节并使距骨脱出，但可以不伤及距骨骨质。

有时整个距骨可脱出体外。

复杂的距骨粉碎性骨折，3个技巧教你又稳又快搞定一名29岁男性患者从楼梯上摔下来，导致左侧距骨孤立性骨折。

这是一种移位的、复杂的粉碎性骨折，影响距骨颈和距骨体。

骨折块在胫距关节处半脱位，但在距下或距舟关节处没有。

患者通过双切口可伸展入路接受了距骨切开复位内固定术（ORIF），18个月后功能结果良好。

'概述'距骨是人类足部第二大跗骨，对足部和脚踝的功能至关重要。

它没有肌肉或肌腱附着物，依靠距骨颈的营养动脉和通过囊和韧带交织的周围血管提供血液供应。

距骨颈和身体的损伤如果没有及时和适当的治疗，往往会导致缺血性坏死和早期骨关节炎。

有研究得出结论：决定发生骨坏死概率的是初始损伤的严重程度而不是骨折固定的延迟。

距骨骨折是仅次于跟骨的第二大最常见的跗骨骨折。

距骨骨折分类有多种：表1。

Hawkins-Canale分类距骨颈骨折。

表2。

Sneppen 分类距骨体骨折。

表3。

2011SOO距骨骨折分类。

病例描述了一种复杂的距骨骨折，该骨折不完全符合最流行的分类系统。

骨折涉及距骨颈的粉碎，并向上延伸到距骨体的前部并半脱位，同时在下方离开距下关节完整的后小面的前方。

'病例分析'一名29岁男性，既往无明显病史，在楼梯滑倒后到我们的急诊科就诊。

由于疼痛，患者左脚无法行走，随后被紧急医疗服务送往医院。

经骨科/足科团队评估，患者右下肢神经血管功能完整，脚趾屈伸肌的肌肉力量因疼痛而受限。

足部和踝部出现大量水肿和瘀斑，活动范围受疼痛限制。

X射线（图1)显示距骨体移位的双平面关节内骨折，延伸到颈部，3D重建CT显示通过距骨颈和前体的多平面骨折，延伸到踝关节（图.2 ,图3 )，远端碎片背外侧移位，从胫距关节半脱位。

距骨颈部显示粉碎。

距下关节和距舟关节完好无损。

在急诊科使用夹板固定，并在门诊进行监测，直到软组织水肿和骨折水疱消退，以便进行内固定。

图1 足部侧位X光片显示移位的距骨骨折。

图2 矢状位CT，显示距骨体骨折，前部骨折块向上移位。

Indications适应症：The anterolateral approach is usually employed in combination with the anteromedial approach to gain access to any displaced talar neck fracture.前外侧切口通常于前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。

However, for certain fractures such as minimally displaced fractures or very simple neck fractures, it can be used as the sole approach.然而，当骨折明确如无明显移位骨折或简单距骨颈骨折，也可以单独使用前外侧入路。

Anatomy 解剖Around the ankle and hindfoot, full-thickness incisions without undermining are imperative. To avoid cutting the branches of the superficial peroneal nerve, most of the incisions must be made in a longitudinal direction.在踝关节和后足，必须用全厚层皮瓣切口。

为避免切断腓浅神经，切口需要设计纵轴方向。

The superficial peroneal nerve lies in the incision or very near and must be avoided and protected.腓浅神经多位于手术切口附件，必须注意保护。

Incision 切口Skin incision 皮肤切口The incisions here are based on the deep talar anatomy which lies underneath the extensor digitorum brevis.The incision is based on the fourth metatarsal and lines up with this bone.切口与其下的解剖相关，伸趾短肌位于下方，与第4跖骨平行。

详解11种踝关节手术入路，图文结合轻松掌握！踝关节骨折损伤机制复杂，其治疗方式选择是骨科医师面临的巨大挑战。

踝关节骨折常规采用手术治疗为主，而手术入路选择至关重要。

恰当的手术入路选择不仅可以获得良好的术中显露，使骨折的复位固定事半功倍，亦可避免不必要的软组织剥离，减少术后相关并发症的出现。

前外侧入路前外侧入路可充分显露踝关节、距骨及大部分其他跗骨和跗骨间关节，同时这样可避免损伤所有重要的神经、血管。

由此切口显露结构可完成很多重建手术和其他手术，因此该切口被誉为足部及踝关节的'万能切口' 。

通过该切口可将整个距骨切除，该切口唯一不能显露的关节是足舟骨与第1 、第2楔骨之间的关节。

切口起自腓骨内侧、踝关节近端5cm 处的小腿前外侧面，向远端延长跨过踝关节、距骨体前外侧及跟骰关节，终于第4 跖骨基底部。

切口可向两端延长.如果有必要，也可使用切口的任一部分。

1、切开筋膜和上、下方支持带，直至胫骨骨膜及踝关节的关节囊。

2、在此解剖过程中，常会切断踝前外侧动脉和跗外侧动脉.向切口两侧牵开皮肤时，要找到腓浅神经的足背中皮支并加以保护。

3、沿肌纤维方向分离趾短伸肌或将其自起点剥离，向远端翻转。

4、将伸肌腱、足背动脉及腓深神经向内侧牵开，切开关节囊。

5、然后，在肌腱深面解剖分离，横行切开距舟关节囊显露距舟关节，继续向外分离切开跟骰关节囊，该关节与距舟关节位于同一平面。

6、切除距骨颈外下方的脂肪组织团可显露距下关节。

继续向远端剥离，显露骰骨与第4 、第5 距骨之间的关节和足舟骨与第3 楔骨之间的关节。

前侧入路通过前外侧入路行踝关节融合术时，显露内踝和距骨体内侧关节面之间的踝关节部分常非常困难。

然而，通过前侧入路显露内外踝均较容易。

通常前侧入路经过拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，但也可从胫前肌与拇长伸肌腱之间进入。

选择后者时，将神经血管束和趾长伸肌、拇长伸肌一起牵向外侧，而把胫前肌向内侧牵开。

1、切口起自小腿前面踝关节近端7.5 - 10 cm 处，向远端切开至踝关节远端5cm 处，切口长度依手术需要而定。