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腹腔镜腹股沟疝修补术常规间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。
钉合方法与TAPP相同，TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。
手术指证和禁忌证腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。
双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。
治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧"隐匿疝"；治疗复发疝可避开原来的手术径路。
下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。
不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。
手术设备一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。
30度腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm×10cm；在TEP术中使用气球扩张球可更容易地建立气腹。
必需设备30度腹腔镜150瓦卤素灯源单chip相机气腹机监视器单极电凝器10mm穿刺套管1个5mm穿刺套管2个5mm剪刀1把5mm无损伤钳1把5mm抓钳1把5mm或10mm疝钉固定器可选择的设备持针器250瓦卤素灯源5mm吸引冲洗器钛夹气囊扩张球手术基本步骤腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。
术前留置导尿。
气管插管静吸复合全麻。
仰卧位，15-30度头低脚高位，双臂于两侧张开。
监视系统置于脚侧，术者站在患侧的对侧。
TAPP脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作。
内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。
沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。
大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。
分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。
将15cm×10cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。
腹腔镜腹股沟疝修补术常规腹腔镜腹股沟疝修补术常规腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。
腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝(中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿)。
腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术(TAPP), 全腹膜外补片植入术(TEP)o前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1〜2%,等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。
前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。
前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。
腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。
腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术手术方法综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法：内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。
植入物填塞术(Plug and Patch)：将植入物直接植入缺损处。
因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。
腹腔内补片植入术(Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM)：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。
IP0M是目前治疗切口疝的主要方法。
在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。
为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料(如ComposixMesh)或膨体聚四氟乙稀(e-PTFE) 双面材料(如Dual Mesh),补片价格较贵。
IP0M+内环口成形术：在IP0M的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与骼耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。
该方法操作难度高，目前应用很少。
开放疝与腔镜疝的手术操作规范一、腹股沟疝开放手术七步法手术护理保障流程开放腹股沟疝手术方式繁多，但基本手术步骤类似，笔者以腹股沟疝最经典的Lichtenstein手术为例介绍七步法手术护理保障流程。
（一）手术器械通常选择阑尾手术器械包，如考虑术中可能触及到腹腔内脏操作可改用剖腹器械包。
预备2块细纱布用于腹膜前间隙的钝性游离，备唐氏疝拉钩1把，便于组织暴露。
其他消毒铺巾及电刀、吸引装置的安装同其他普通外科手术，并无特殊。
术中注意病人的保温及深静脉血栓的预防，必要时可使用低分子肝素钠注射液皮下注射。
（二）开放疝七步法手术流程1. 切开皮肤、皮下，显露外环：切开皮肤（斜切口）前，准备纱布放于切口左右处各1块，刀和电刀放置于主刀医师右手一侧。
用刀或电刀切开皮肤、皮下组织，同时传递血管钳给主刀医师、一助各1把，并将剪线剪刀和吸引器传递给二助。
如遇需要结扎的血管，给予可吸收线结扎血管。
用唐式疝拉钩牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口。
2. 切开外环、腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙（第一间隙）：按医师手术习惯，传递组织剪或电刀，切开腹外斜肌腱膜；给予剥离子，游离腹外斜肌腱膜下间隙，或用电刀游离，这期间视情况保护或切断髂腹下神经，提供血管钳和可吸收缝线切除神经。
协助主刀医师重新安放唐式疝拉钩，同时将阑尾拉钩传递给二助，辅助主刀医师充分暴露腹股沟区域。
3. 游离精索找出疝囊：将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀或剥离子给到其右手，在外环开口内上，电热或钝性游离精索，完全游离精索后，传递长血管钳给主刀医师，同时将橡胶牵引管和艾丽斯钳传给一助，由二助牵引提起精索。
将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀传递到右手，切开部分提睾肌和精索内筋膜，并寻找疝囊，主刀医师继续使用无损伤镊和电刀高位游离疝囊，分离过程中团队给予密切配合。
如为直疝，当精索游离后即完成了疝囊游离，此时需要传递镊和血管钳协助探查是否存在斜疝疝囊，如同时存在斜疝疝囊，则同前描述步骤分离斜疝疝囊。
腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南
中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组
大中华腔镜疝外科学院
2012年6月29日，在重庆召开的第七届全国疝和腹壁外科年会上，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同合作，成立了大中华腔镜疝外科学院。
学院的目的是推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、规范操作流程、推动学术学科发展。
此后，学院根据各位专家的经验、并结合最新的国内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》，经过反复的专题讨论，于2013年4月29日在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成全面修订，现公布如下。
一、经腹腹膜前修补术（TAPP）
术前准备
与开放式手术相同
麻醉和体位
建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10~15度平卧位。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1a，图1-1b）。
手术步骤
一、套管穿刺
脐孔穿刺，建立CO2气腹至
15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置
10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患
侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌
外侧脐下水平分别置入5mm套管作为
操作孔（图1-2）。
双侧疝时两侧的套
管应置于对称的位置。
二、腹腔探查
进入腹腔后，首先要辨认
5条皱襞和3个陷窝：位于中
央的是脐中皱襞，这是中线的
标志。
脐中皱襞的两侧是脐内
侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是
脐外侧皱襞，其后方是腹壁下
动静脉。
这5条皱襞将该部位
的腹膜前区域分成三个陷窝：
①膀胱上窝：位于两条脐内侧
皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-3）。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
三、腹膜切开
在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。
有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避
免损伤腹壁下动静脉。
四、疝囊的处理
1．斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有
“脂肪瘤”应该切除，否则“脂
肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类
似“腹膜外滑疝”的复发[1]。
将
斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并
向腹腔内高位回纳，回纳后的疝
囊无需高位结扎（图1-4）。
将疝
囊自内环口水平与其后方的精
索血管和输精管分离约5-6cm左
右，这种“超高位”游离疝囊的
方法称为“精索的腹壁化”
（Perietalization of spermatic
cord）[2]，“腹壁化”的目的是保
证足够大的补片能够平铺在精索
成份上而不会蜷曲（图1-5）。
理
论上讲，所有的疝囊都应尽可能
完整剥离，残留的囊壁会增加术
后血清肿的几率。
但对于某些较
大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊
与精索粘连致密，想要完全将精
索从中分离出来往往是非常困难
的，强行剥离又可能引起术后血
肿，这种情况下，可横断疝囊，
远端旷置，近端再与精索充分游
离，完成精索的腹壁化。
在“精
索腹壁化”过程中，有时会看到
一条连接于腹膜和输精管、精索
血管后方的环状纤维索带，该结
构可能来源于胚胎发育时期的
腹横筋膜深层，称为腹膜前环
（Preperitoneal loop）[3]。
腹膜前
环会影响输精管和腹膜的分离，
可以切断（图1-6）。
2．直疝疝囊：位于腹壁下
动脉内侧的直疝三角内，处理
较为方便，因为其后方没有输
精管和精索血管，只需将腹膜
瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂
组织从直疝三角中全部回纳，
疝囊不需要结扎。
直疝疝囊都
能完全回纳，无需横断。
完全
解剖出疝囊后，即可全程显露
耻骨支和髂耻束。
髂耻束是腔
镜视野下特有的解剖结构，是
覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋
膜，其走向和腹股沟韧带完全
相同（图1-7）。
直疝缺损处的
腹横筋膜明显增厚，称为“假
性疝囊”，不要误认为是疝囊而
强行剥离。
较大的直疝缺损在
术后会留有一个空腔，可将“假
性疝囊”拉出后与陷窝韧带或
耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率[4]（图1-8）。
3．股疝疝囊：处理原则与直疝相同。
完成直疝三角区的解剖后，还应检查股环。
股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。
五、腹膜前间隙的解剖和分离范围
斜疝疝囊充分游离后可见其后方的精索血管和输精管，外侧的是精索血管，内侧的是输精管，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管。
在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom三角），此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。
继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧
带），在耻骨梳韧带的外侧靠近
髂静脉的区域，有时会有一根粗
大的动脉吻合支跨过，这是一支
异常的闭孔动脉，上方与腹壁下
动脉相连，下方与闭孔动脉相连，
一旦损伤，会引起相当麻烦的出
血，曾经有死亡的报道，称为死
亡冠（Corona Mortis）或死亡环
（Circle of Death）[5]（图1-9）。
在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后
静脉丛向会阴方向汇集成阴茎
背侧静脉丛（图1-10），这是一
些横行粗壮密集的静脉血管支。
在分离耻骨膀胱间隙时不能过
于深入，如果超过了耻骨支的纵
轴面，就有可能损伤耻骨后静脉
丛[6]。
一旦损伤，止血非常困难，
必须引起重视。
然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。
在分离髂窝间隙时，注意
不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。
腹膜前间隙的分离范围大
致为：内侧至耻骨联合并越过中
线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，
上方至联合肌腱上2-3cm，内下
方至耻骨梳韧带下方约2cm，外
下方至精索腹壁化（图1-11）。
此范围的分离是要保证能置入
足够大的补片。
六、补片的覆盖范围：腹膜
前间隙的分离完成以后，可以看
到在人体的腹股沟部位有一个
薄弱区域，内界为腹直肌，外界
为髂腰肌，上界为联合肌腱，下
界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个
被肌肉和耻骨围成的区域称为
肌耻骨孔（图1-12）。
补片修复
的原则就是要代替腹横筋膜来
覆盖住整个肌耻骨孔并与周围
的肌性和骨性组织有一定的重
叠。
补片覆盖的范围既上述腹膜
前间隙分离的范围，具体来说，
补片的上方要覆盖联合肌腱
2-3cm，外侧要至髂前上棘，内
侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节
并超过中线，下方的内侧要插入
耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”
[7]。
建议使用10cm 15cm的补片（图1-13）。
