意健险理赔调查

理赔调查知识点总结一、理赔调查的基本流程1. 索赔申请：被保险人在发生损失或事故后，需要及时向保险公司提交理赔申请。

在申请理赔时，被保险人需要提供事故发生的时间、地点、原因、损失情况等相关信息，并提交保险单、事故证明、损失清单、相关票据等支持材料。

2. 理赔受理：保险公司在接到理赔申请后，会对申请进行初步审核，确认索赔是否符合保险合同的赔偿条件。

如果符合条件，保险公司会受理理赔申请，并安排调查。

3. 理赔调查：保险公司会派遣专业的理赔员进行调查，核实事故或损失的情况，例如现场勘察、询问相关当事人、查看医疗记录等。

4. 理赔结论：理赔调查结束后，保险公司会根据调查结果做出理赔结论。

如果认为索赔符合保险合同约定的赔偿条件，保险公司会批准理赔并确定赔偿金额。

5. 赔款支付：一旦理赔结论确定，保险公司会尽快支付赔款给被保险人，以便进行损失的修复和赔偿。

二、理赔调查的注意事项1. 提供真实资料：被保险人在申请理赔时，需要提供真实可信的损失情况和相关证明材料。

如虚报损失、提供伪造证据等违法情况，将会导致理赔失败，并可能承担法律责任。

2. 配合理赔调查：被保险人需要积极配合保险公司的理赔调查工作，提供必要的协助和支持，如提供书面资料、接受调查员的询问、提供现场勘察的便利等。

3. 保留证据：被保险人在发生损失或事故后，需要妥善保留与理赔相关的证据，如事故发生现场的照片、医疗记录、维修发票等。

4. 按时申请：被保险人在发生损失或事故后，需要尽快向保险公司提出理赔申请，以免错过理赔时效，影响赔偿结果。

三、理赔调查中的常见问题1. 理赔拖延：有些保险公司在处理理赔申请时拖延时间，不及时受理和调查，甚至拒绝赔偿。

在遇到这种情况时，被保险人可以要求保险公司明确拒赔理由，并据此提出异议。

2. 理赔拒绝：有些保险公司在处理理赔申请时会出现无理由拒赔的情况。

被保险人可以要求保险公司提供拒赔理由，并据此提出异议。

3. 索赔金额不公正：有些保险公司在确定赔偿金额时可能存在不公正的情况，被保险人可以要求保险公司提供赔偿计算的合理依据，并据此提出异议。

理赔调查管理办法第一章总则第一条为提升产险理赔品质，防范保险欺诈风险，维护公司和被保险人的合法权益，有效降低经营成本，制定本办法。

第二条理赔调查是理赔调查人员依法对受理的案件进行实地核查，确定保险事故的性质、原因与保险合同成立的诚信基础，为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。

第三条理赔调查形式包括内部调查和外部调查两类。

（一）内部调查是指由公司独立完成的理赔调查。

（二）外部调查是指通过委托第三方，由第三方独立或在公司协助下完成的理赔调查。

（三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调查可取得同样成果的不得转为外部调查。

第二章岗位设置和职责第四条二级机构理赔部门指定专人作为案件调查工作实施的责任人（以下简称调查岗），负责案件调查工作的发起、审核、协调、沟通、解决、确认，并最终形成书面调查意见。

第五条调查岗主要职责（一）负责本机构理赔调查工作的落实，制定实施细则，保证本机构调查工作顺利、有效开展；（二）协调与内部（法律、财务等）、外部单位（公安、法院、检察院、消防、律师、调查公司、车辆评估鉴定机构等）的关系，并与外部有关单位建立有效的合作关系；（三）根据本规定和实施细则，推动案件调查工作开展。

第六条调查岗人员应具有较强的责任心、良好的职业操守、沟通能力以及娴熟的理赔专业技能和丰富的实践经验，思想健康向上，有进取精神，能够承受压力，遵守公司各项规章制度，认同平安企业文化，忠于职守。

调查岗人员应具备理赔系列初级及以上专业技术职务，本科以上学历，且从事理赔工作时间不少于一年。

第三章调查流程及内容第七条二级机构理赔部门应当积极推动与公、检、法及有鉴定资质或调查经验与能力的外部单位的有效合作，合作模式主要包括：（一）委托第三方调查、鉴定；（二）加强同业合作，通过协查和理赔数据比对实现理赔风险的有效识别。

第一节车险理赔调查流程及内容第八条调查流程（一）车险理赔各环节工作中发现案件存在问题的，应立即填写《车险理赔调查申请表》（附件1）提请调查。

意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。

二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。

理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。

三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。

要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。

2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。

大家财产保险有限责任公司意健险理赔服务流程●案件处理时效●理赔流程理赔流程及各环节时效承诺客户发生保险事故后，在24小时内拨打95569热线电话三分钟内完成报案受理保险公司查勘调查理赔人员30分钟内与客户联系，约定查勘调查时间（如需要进行查勘调查）客户提交必要的索赔单证保险公司审查资料的有效性与齐全性，认为有关的证明和资料不完整的，将及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供，并向客户出具索赔材料接收回执单核定事故损失损失依据材料提供齐全后保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外理算确定赔偿金额1万元以下3个工作日完成20万元以下5个工作日完成20万元以上7个工作日完成网银支付保险赔偿金客户对赔偿无异议，在提供准确有效的收款人银行账号信息后;理赔流程及各环节时效承诺1万元以下案件1个工作日内赔款到账1万元以上的案件3个工作日内赔款到账●索赔单证根据申请项目不同提供以下材料：索赔资料收取方式意健险索赔资料申请项目1、保险单、批单、条款（凭证）原件/复印件，如涉及重复保险，还应提供在其他保险公司投保的保险单及保险清单2、医疗费用收据原件3、事故者身份证明4、门诊病历5、住院病历（住院首页、入院记录、出院小结）6、医疗费用明细清单/处方7、病理/血液/影像检查报告8、居民死亡医学证明书或法医鉴定书或尸检报告9、户口注销证明10、丧葬火化证明11、有关部门出具的意外事故证明12、有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书13、受益人身份证明、授权委托书14、受益人与事故者关系证明15、意外险理赔申请书16、赔款收据、法定人代表（自然人）身份证复印件、《客户身份基本信息登记表》17、赔款帐号（包含开户名、开户行及开户帐号）18、其他与案件有关材料注：对上述材料，申请时应提供原件附检。

理赔环节三：调查一、关键点：机构意健险理赔内勤、意健险核赔人对于符合调查要求的案件提起调查，并提出详细调查要求。

理赔提调查标准：1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件；2)预计身故给付3万元、残疾给付2万元、医疗费用型1万元；3)费用津贴型健康险，住院天数超过15天的；4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件；5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件；6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件；7)理赔部经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准。

二、工作内容：调查岗应按照相关理赔岗位根据调查标准或实际需要提起调查要求，在调查时效内完成调查工作，并将调查取得的信息录入系统，形成调查报告。

意健险调查人员如认为不妥或有特殊原因不能受理，应与提起调查人员沟通，在未经改派之前意健险调查人员不得消极怠工或拒绝执行派工。

三、执行责任人：意健险调查岗。

四、相关岗位：意健险理赔内勤岗、意健险核赔岗五、流程图：六、流程描述1. 提交调查。

机构意健险理赔内勤、意健险核赔人，在案件的报案受理、立案预估、受理缮制、核赔阶段，对于达到理赔调查标准的案件在系统内录入调查要求并提交调查。

2. 现场调查意健险调查人员在接到调查派工后，前往保险事故发生现场进行调查。

调查过程中须以笔录、照相、制图或录像等方式记录、固定现场的原始状态。

对于公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，与公安机关联系取得完整资料。

3. 走访走访是案件调查中最重要的措施，也是每例调查案件必用的措施。

走访对象包括保险事故目击群众、被保险人亲属、邻居、单位同事等。

调查人员走访当事人或其他重要证人时，应当制作有证据意义的笔录。

通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系。

4. 委托检验鉴定要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定。

意外医疗理赔调查报告意外医疗理赔调查报告尊敬的领导：根据公司要求，我司对近期发生的意外医疗理赔情况进行了调查。

以下是我们对调查结果的汇总和分析：1. 意外医疗理赔增长趋势：通过对过去六个月的数据进行分析发现，意外医疗理赔的数量呈现上升趋势。

其中，最近三个月的峰值出现在7月份，之后有略微下降的趋势。

2. 意外类型分类：根据理赔申请的信息，我们将意外事件分为三个主要类型：交通事故、工作伤害和个人伤害。

交通事故是发生意外最多的原因，占总体意外理赔的45%。

工作伤害和个人伤害分别占比30%和25%。

3.关键人群：通过对意外医疗理赔的申请人进行统计，我们发现，年龄在25至35岁之间的职场人士是最容易发生意外的群体。

这个群体的意外事故占总体理赔案件数的50%。

在职场人士中，男性和女性之间的意外发生率相差无几。

4. 医疗费用和理赔金额：从医疗费用角度来看，意外医疗治疗的平均费用为4000元。

理赔金额则平均为3000元。

根据我们的调查，大部分意外医疗费用能够得到及时理赔，但是也有一部分案件因为各种原因被拖延或拒绝赔付。

5. 意外医疗理赔申请审核结果：在对已完成的意外医疗理赔案件进行审核时，我们发现有大约30%的案件被拒绝赔付，其中大部分是因为申请人未及时提供足够的证据或符合条件的文件。

这表明我们需要进一步完善申请审核的流程，提高审核的准确性。

基于以上调查结果和分析，我们建议公司在以下几个方面进行改进和优化：1. 加强意外预防宣传：针对交通事故和工作地点的安全问题，我们应加大宣传力度，提高员工对意外风险的认识，从而减少意外发生的可能性。

2. 完善医疗理赔申请流程：我们建议在意外医疗理赔的申请流程中增加审核环节，确保申请人提供齐全的证据和文件，提高审核的准确性和效率。

3. 加强与医院的合作：我们应与医院建立更紧密的合作关系，提前沟通医疗费用报销的规定和流程，方便申请人及时了解医疗费用的报销情况，并提供必要的支持和帮助。

中国大地财产保险股份有限公司意健险理赔单证（2015版）—1—一、单证清单二、单证样本—2—意健险保险金给付申请须知尊敬的保险金申请人：对于此次事故的发生，我们深表遗憾，在此，谨致诚挚慰问。

我们将一如既往地秉承“重合同，守信用”的原则，依据相关法律法规及保险合同约定，竭诚为您提供优质高效的服务，并真诚希望得到您的大力支持和协助。

为确保您的合法权益，在填写《保险金给付申请书》前，请您仔细阅读以下内容：1.申请人资格下列人员享有保险金给付请求权：A.被保险人本人B. 被保险人指定的身故受益人C.被保险人或受益人之法定监护人或代理人 D.被保险人之继承人 E.其他经被保险人同意的受益人2.申请期限的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

对于超过此期限的申请，我公司不再受理。

3.收取资料清单□保险单及批单正本□居民医学死亡证明□病历□被保险人身份证明复印件□警方死亡证明□医疗费凭证（报销联、收据）□受益人身份证明复印件□尸体解剖报告□处方□受益人与被保险人关系证明□火化或丧葬证明□各种检验、检查报告□监护人身份证明复印件□宣告死亡判决书□手术记录□保险金给付申请授权委托书□户籍注销证明□麻醉记录单□受托人身份证明复印件□残疾鉴定证明□医疗费结算明细表□代理人身份证明复印件□烧伤鉴定诊断书□出院小结□意外事故证明□病情诊断证明□住院医疗证明□其他必要的申请材料：以上勾注的保险金给付申请材料若非特别注明均为原件。

为更好地维护您的合法权益，除上述材料外，我公司可能还需要您提供其他必要的申请材料。

上述保险金给付申请材料的收集并不构成我公司对本次事故给付保险金的承诺。

我公司在收到您提供的完整的保险金给付申请材料情况下将会在30日内作出是否属于保险责任的核定并确定给付保险金额。

经办人：年月日――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――保险金申请人：签收时间：年月日联系电话：（本须知一式两份，一份交保险金申请人，一份公司留存）第一联：公司留存—3—意健险保险金给付申请须知尊敬的保险金申请人：对于此次事故的发生，我们深表遗憾，在此，谨致诚挚慰问。

保险业中的保险理赔调查技巧和方法保险业是一项需要高度专业知识和技巧的行业，其中保险理赔调查是其核心环节之一。

保险理赔调查的准确性和及时性对于保险公司和被保险人都至关重要。

本文将介绍保险业中的保险理赔调查技巧和方法，以帮助提高调查工作的质量和效率。

一、资料收集在进行保险理赔调查时，首要的任务是收集相关的资料。

这些资料包括保险合同、事故报告、医疗记录、警方报告等，这些资料能为调查提供重要的线索。

保险调查员应仔细阅读和分析这些资料，并将其整理归档，以便后续的调查工作。

二、场地勘察在进行保险理赔调查时，保险调查员需要参观事故发生的场地，进行现场勘察。

对事故现场进行细致入微的观察，可以提供有关事故发生原因和责任的线索。

调查员应注意收集现场照片或视频，并记录相关环境和设施的情况，以供后续调查使用。

三、证人询问证人是保险理赔调查中不可或缺的一环。

调查员应仔细选择并询问事故目击者、相关当事人等证人，以获取他们的陈述和观点。

在询问过程中，调查员应保持专业和客观，避免对证人进行干扰或引导性的提问。

同时，调查员应记录证人证词的主要内容，并与其他证人证词进行比对。

四、专家评估在一些复杂的保险理赔案件中，保险调查员可能需要寻求专家的帮助和意见。

专家可以根据其专业知识和技能提供有关案件的评估和分析，以确定事故的原因和责任。

调查员应与专家保持密切的合作，确保从专业角度进行调查和判断。

五、调查报告保险理赔调查完成后，保险调查员应准备调查报告。

这份报告应包括事故的详细描述、相关证据、专家意见等。

调查报告应准确、清晰地呈现调查结果，以便保险公司和相关当事人理解和判断。

调查员应确保报告的语句通顺，逻辑清晰，没有歧义。

六、沟通和协商在保险理赔调查过程中，保险调查员需要与保险公司、被保险人和其他相关方进行沟通和协商。

调查员应处理好不同利益主体之间的关系，保持良好的沟通和协商态度。

通过有效的沟通和协商，可以解决潜在的纠纷和不满，为顺利的理赔过程打下基础。

XXXX财产保险股份有限公司意健险理赔实务指引客户服务部2017年12月目录一、申请书填写注意事项二、初审和立案三、事故调查四、确定保险责任五、赔款理算六、核赔七、赔付处理八、结案管理九、有道德危险的疑难赔案处理十、有关单证格式附表本实务是在《非车险理赔通用流程及实务指引》的基础上，对意健险理赔各环节操作实务的进一步补充。

适用于意外险、健康险各险种。

一、申请书填写注意事项要求报案人填写《意外险理赔申请书》注意事项：（一）同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制；（二）被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；（三）被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。

特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。

如属于委托他人领取，受托人还需提供身份证明和委托证明；（四）申请人应在《意外险理赔申请书》（简易门诊案件可提供《门急诊医疗索赔申请书》）上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。

二、初审和立案（一）审核出险时保险合同是否有效初审人员根据保险合同、交费凭证、抄单及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：首先，根据保险合同及《意外险理赔申请书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。

对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。

对于出险时效力终止的保险合同，应及时与被保险人联系。

（二）审核出险事故的性质初审人员根据保险合同及《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。

（三）审核事故证明材料首先，初审人员根据《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，如果被保险人报案时提供证明资料的话，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。