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第二讲
保险条款解析
发生意外事故,能够确认被保险人死亡(见尸)的好 处理,如果被保险人遭受意外伤害事故且自该事故发 生日起下落不明的(生不见人死不见尸)的怎么办? 按照我国法律规定,因意外事故导致失踪满2年的,人 民法院可以宣告死亡.在此情况下,根据该条款规定, 我司按照保险金额给付身故保险金.如果被保险人后 又生还的,保险金领取人应当自其知道或应当知道该 情况后,三十日内退还保险人已支付的保险金.
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第二讲
保险条款解析
一是致害日起第180天时治疗仍未结束被评残 给付保险金的,被保险人经过继续治疗后,如 有好转,保险人不再收回相应保险金,如病情 恶化,效果更差了,保险人也不再追加保险给 付金. 二是分清《人身保险残疾程度与保险金给付比 《 例表》 例表》,《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致 残等级》 GB/16180-2006), ),《 残等级》(GB/16180-2006),《道路交通事故 受伤人员伤残评定》 GB18667-2002) 受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)等三个 评定标准的区别.
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第二讲
保险条款解析
如果致害日起第180天时治疗仍未结束 的,按第180天时的身体情况进行残疾 鉴定,保险人按上述规定支付保险金. 如被保险人的残疾程度不在所附《人身 《 保险残疾程度与保险金给付比例表》 保险残疾程度与保险金给付比例表》 之列,保险人不承担给付残疾保险金责 任.在这里注意三个问题:
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第二讲
保险条款解析
一,意外伤害保险,附加意外伤害医疗保险的含义 1,意外伤害:指以外来的,突发的,非本意的,非疾 病的客观事件为直接且单独 直接且单独的原因致使身体受到的伤害 直接且单独 (老条款为指遭受外来的,突发的,非本意的,非疾病 老条款为指遭受外来的, 老条款为指遭受外来的 突发的,非本意的, 的使身体受到伤害的客观事件) 的使身体受到伤害的客观事件).所谓外来的指伤害事 故是由被保险人身体以外的原因触发引起的,而非身体 内部的原因造成的;所谓突发的是指事故突然发生,并 非预谋的或缓慢发生的,也指事故的原因与伤害的结果 之间具有直接的瞬间关系;非本意的指偶然的,事先不 可预料的事故,主观上并不故意希望事件发生;非疾病 的是指伤害的直接原因不是由于自身患疾病引起的,是 身体外部力量导致的.
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第三讲 理赔实务和要求 出险报, 一,出险报,立案 二,理赔调查 三,理赔单证 四,责任审核
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第一讲 意外险培训的必要性
一,公司业务发展的需要 1,意健险盈利空间大08年简单赔付率41%,09年简单赔 付率26%,10年一季度意健险简赔付率是22.80%,是总, 分公司号召大力发展的核心险种,也是总,分公司监控 的主要险种. 2,意健险业务发展迅速08年保费收入1831万元,09年 保费收入2851万元(增1020万元),10年保费任务3240 万元,占今年非车险保费任务的20%,今年一季度已经 完成入帐保费1069.85万元,同比增长619.91,增138%, 业务遍布各地市公司,已成为安徽分公司第二大非车险 业务.业务的快速发展,促使我们的理赔服务工作必须 跟进,以更好地为业务发展提供后备支援.
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第二讲
保险条款解析
本定义有三个方面的含义:一是必须有客观的意外 事故发生;二是被保险人必须因意外事故造成伤害 的后果;三是意外事故发生和被保险人遭受人身伤 害的后果之间存在着内在的,必然的联系,即意外 事故的发生是被保险人遭受死亡,残疾,医疗费用 支出的唯一原因,而被保险人遭受伤害是意外事故 的直接结果.(自然灾害如洪水将人淹死,打雷, 火灾,爆炸将人伤害)(走路时摔跟头死亡是否构 走路时摔跟头死亡是否构 成保险责任?) 近因是最直接最有效, ?)(近因是最直接最有效 成保险责任?) 近因是最直接最有效,起主导作 用和支配作用的原因) 用和支配作用的原因)
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第二讲
保险条款解析
《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残 等级》(劳动法)(GB/16180-2006) 和《道路交通事故受伤人员伤残评定》 (道交法)(GB18667-2002)是一种侵 权行为赔偿的基础.
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第二讲
保险条款解析
(2)三个残疾评定的项目和标准不同,有的项目如: 脾,肾,肝等内脏修补或缺失在《人身保险残疾程度 与保险金给付比例表》中不构成残疾,而在《劳动能 力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(劳动法) (GB/16180-2006)和《道路交通事故受伤人员伤残 评定》(道交法)(GB18667-2002)中就构成残疾; 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是七个等 级,《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》 (劳动法)(GB/16180-2006)和《道路交通事故受 伤人员伤残评定》(道交法)(GB18667-2002)是十 个等级.
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第一讲 意外险培训的必要性
3,保险条款理解不透彻,保险责任掌握不准确,经常 将意健险与责任险相混淆. 4,单证使用不规范,没有按照总公司下发的意健险单 证样本规范使用,有的还在用车险单证来代替使用. (主险,附加险共有78个条款,各条款因为保险标的不 同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种,但条 款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大,因此, 今天以大家工作中经常接触的团意险,附加意外伤害医 疗险条款进行串讲 )
意外险讲义
太保产险安徽分公司非车险理赔管理部 马宝东 2010.04.26
总纲
第一讲 意外险培训的必要性 第二讲 保险条款解析 第三讲 理赔实务和要求
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第一讲 意外险培训的必要性
一,公司业务发展的需要
二,与其它财产险合同相比,意外险有其特殊性. 与其它财产险合同相比,
三,理赔中存在着许多问题
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第二讲 保险条款解析 一,意外伤害保险,附加意外伤害医 意外伤害保险, 疗保险的含义 二,主要责任及赔款计算 三,受益人的相关规定 四,意外险与责任保险的区别
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第一讲 意外险培训的必要性
二,与其它财产险合同相比,意外险有其特殊性.是 定额保险合同,给付性保险合同,而不象其它财产险是 补偿性合同.(定额保险合同是当事人事先约定保险金 额的合同,发生保险事故时以保险金额作为给付金额. 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同,财 产保险合同均属于补偿性合同. 三,理赔中存在着许多问题 基于意健险的大力推动和快速发展,总,分公司理赔 部门已将该险种的监控,督导,管理做为日常的一项重 点工作,总公司定期抽查赔案,每季编写意健险理赔通 报,通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问 题.在我们的日常理赔工作中还存在很多问题:
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第二讲
保险条款解析
4,责任免除:日常工作中容易混淆的主要责任免除 (1)投保人的故意行为(有骗取保险金的可能性,容易 (有骗取保险金的可能性, 引发道德风险) 引发道德风险) (2)因被保险人挑衅或故意行为而导致 导致的打斗,被袭击 导致 或被谋杀(理解时注意:上述原因导致的打斗,被谋杀等 理解时注意: 理解时注意 上述原因导致的打斗, 结果不一定立即发生,可能存在时间差, 结果不一定立即发生,可能存在时间差,被不熟悉人员的 误伤是属于保险责任的) 误伤是属于保险责任的) (3)被保险人违法,犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施 (4)被保险人因药物过敏,整容手术,内外科手术或其 他医疗导致的伤害
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第二讲
保险条款解析
2,残疾保险责任 被保险人发生因意外伤害事故,并自该事 故发生之日起180天以该次意外伤害为直接 原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度 《 与保险金给付比例表》 与保险金给付比例表》(表中列有七个伤残 等级) 等级)所列残疾之一的,保险人按保险单约 定的该被保险人意外伤害保险金额与该项身 体残疾对应的给付比例之积给付残疾保险金.
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第二讲
保险条款解析
(3)按保险合同规定处理事故.即 在是否给付保险金时以《人身保险残疾 程度与保险金给付比例表》为基准,如 果被保险人的伤残项目和程度与《人身 保险残疾程度与保险金给付比例表》相 对应,我们就予给付,否则不予给付.
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第二讲
保险条款解析
(4)注意附加十级伤残给付保险条款 附加十级伤残给付保险条款与 附加十级伤残给付保险条款 附加法定十级伤残鉴定标准保险条款的区别. 附加法定十级伤残鉴定标准保险条款 这两个险种都是主险的附加险,只有投保了 才能享受.附加十级伤残给付保险条款 附加十级伤残给付保险条款评定 附加十级伤残给付保险条款 标准与主险合同中的《人身保险残疾程度与 保险金给付比例表》是一致的,只是将后面 的八,九,九级三个伤残等级进行了增加.
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第一讲 意外险培训的必要性
2,现场查勘,医疗跟踪,核损不到位 因为被保险人延时报案,致使现场查勘率不足 20%,保险标的的确认,保险责任的认定以被保 险人报损为主,现场查勘工作,医疗核损工作 存在虚设现象,有的虽然进行了现场查勘,但 是查勘的不够细致,风险的主要关键点没有进 行有效核实,致使被保险人道德风险较大,09 年公司查处假案十余件,分公司已将典型案例 以通报形式下发到各公司.
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第一讲 意外险培训的必要性
1,不按规范操作,延时报,立案现象严重,及时 立案率太低 至2009年12月底,全公司及时立案率只有 22.97%,主要影响的险种是意健险,截止2009年 12月底,人意险延迟立案的有1832件,报案而未 立案的有128件,立案未复核的有85件,占非车险 整体案件的36%(全年案件5687件).
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第二讲
保险条款解析
2,意外伤害保险的含义:指被保险人在保险有效期内, 因遭受意外伤害事故,致使其身体蒙受伤害而造成死亡, 残疾时,保险人按照保险合同规定给付保险金的保险. 3,附加意外伤害医疗保险含义:指在保险合同有效期内, 被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害,在中华 人民共和国境内(不含港,澳,台地区)二级(含)以 上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单 本保险单 签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理 签发地 合理 且必要的医疗费用,保险人按照保险合同的规定予以赔 且必要 偿.(是一个附加险,主险合同效力终止,附加险合同 的效力亦终止,主险合同无效,附加险合同亦无效).Fra bibliotek16第二讲
