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2007年意外险和健康险核保指引为落实公司“品质为先、目标明确、政策差异、核保导控”的品质四原则，贯彻“引领、支持、控制、转移”的阳光核保文化，进一步加强风险控制，充分发挥核保政策的市场灵活性，保证核保政策的及时性，促进意外险和健康险顺利实现2007年经营目标，特制定本指引。
各机构应结合本机构的实际情况，在核保指引的原则下，对本机构的核保政策进行适当调整。
一、总体要求（一）改善险种结构：大力支持蓝色业务的市场开发和销售、缩减黄色业务、摒弃红色业务，努力提高蓝色业务的占比，引导意健险业务全面向蓝色业务转换。
（二）强化边际成本率的利润考核：按严格的边际成本率考核体系，密切监测各分支机构的经营情况，适时提出整改措施，对超过边际成本率指标的机构、险种要给予警告。
（三）加强核保管理：严把核保关，规范协议，统一管理，规避风险；体现差异，核保政策向效益机构和效益险种倾斜。
（四）提高专业技能，注重数据分析：进一步提高意健险核保专业技能，注意加强核保经验数据的分析。
二、险种核保2007年的政策：以边际成本率为导向，在追求业务高品质的同时促进保费规模的快速增长，核保的总体思路是优化险种结构，进一步放开效益型险种费率，使其具有很强的市场竞争力；健康险实施审慎发展的核保策略。
（一）红、黄、蓝业务1、重点发展业务（蓝色业务）：（1）蓝Ⅰ业务：这些业务的共同特点是：①大多通过代理渠道以卡折（撕票）的方式销售、险期限较短；②不按被保险人的职业类别测算费率；③可以迅速转为已赚保费，对公司的利润贡献度最高，是2007年意健险业务大力发展的方向；④易出现集中的风险，因此每次承保的总保额不得超过4000万元。
（2）蓝Ⅱ业务1、2类职业的团体最低投保人数为5人，由于1、2类职业的团体风险较低，盈利状况较好。
意外伤害保险可以通过适当降低费率来增加我公司的竞争能力，5人≤X＜30人时，1类职业的最低费率应不低于0.98‰（折扣0.7），2类职业的最低费率应不低于1.26‰（折扣0.7），30人≤X＜300时，1类职业的最低费率应不低于0.84‰（折扣0.6），2类职业的最低费率应不低于1.08‰（折扣0.6）；300人≤X＜10000时，1类职业的最低费率应不低于0.7‰（折扣0.5），2类职业的最低费率应不低于0.9‰（折扣0.5）；10000人以上的团体可以根据业务情况签报申请费率。
选择题：意健险核赔过程中，对于被保险人的医疗费用赔偿申请，核赔人员应首先审核的是？A. 被保险人的身份证明B. 医疗费用的原始发票和费用清单（正确答案）C. 被保险人的工作证明D. 被保险人的家庭住址在处理意健险赔案时，若发现被保险人存在隐瞒病史的情况，核赔人员应如何处理？A. 直接拒赔，无需进一步调查B. 深入调查，核实病史对赔案的影响后作出决定（正确答案）C. 忽略病史，按正常流程赔付D. 与被保险人协商，降低赔付金额意健险中，对于残疾赔偿金的计算，通常依据的是？A. 被保险人的实际收入损失B. 残疾等级和保险合同中约定的赔偿比例（正确答案）C. 被保险人的家庭负担情况D. 被保险人的年龄和性别在意健险核赔中，对于被保险人提出的精神损害赔偿申请，核赔人员应如何判断其合理性？A. 直接拒绝，因为意健险不涵盖精神损害赔偿B. 根据保险合同的约定和法律规定进行判断（正确答案）C. 无需审核，直接赔付D. 与被保险人协商，酌情赔付意健险核赔时，若被保险人因意外事故导致身故，核赔人员需要审核哪些关键材料？A. 被保险人的遗产分配情况B. 死亡证明和保险合同（正确答案）C. 被保险人的生前遗嘱D. 被保险人的家庭财产状况在处理意健险赔案时，核赔人员发现被保险人同时购买了多家保险公司的意健险产品，此时应如何处理？A. 只按本公司承保比例赔付，不考虑其他公司承保情况B. 与其他保险公司协商，按比例分摊赔付责任（正确答案）C. 直接拒赔，因为被保险人重复投保D. 优先赔付，以吸引被保险人继续投保意健险中，对于医疗费用的赔付，通常遵循的原则是？A. 实报实销，不超过实际花费的金额（正确答案）B. 按照被保险人的收入情况进行赔付C. 按照保险合同的约定金额进行赔付，与实际花费无关D. 按照被保险人的家庭负担情况进行赔付在意健险核赔过程中，若被保险人提出的赔偿申请超过了保险合同约定的时效期，核赔人员应如何处理？A. 直接拒赔，因为超过了时效期（正确答案）B. 与被保险人协商，延长时效期后赔付C. 忽略时效期，按正常流程赔付D. 报告上级领导，由领导决定是否赔付对于意健险中的意外伤害赔偿，核赔人员需要重点审核的内容包括？A. 被保险人的职业和收入情况B. 意外伤害的发生原因、时间、地点和经过（正确答案）C. 被保险人的家庭成员情况D. 被保险人的兴趣爱好和社交圈子。
意健险核保规则及初审要点概要意外健康险是一种重要的人身保险产品，为个人提供意外事故、疾病和医疗支出的保障。
在购买意外健康险时，保险公司需要进行核保审核，以确定保险申请人的风险等级，并根据风险等级进行费率调整或拒绝核保。
核保是保险公司对投保人的申请进行审核和评估的过程，目的是确定保险合同的条件和保险责任。
核保的主要目的是保障保险公司的利益，降低不良保单的风险。
在核保过程中，保险公司会综合考虑投保人的年龄、职业、健康状况、家族病史等因素。
核保的初审环节是核保的第一步。
初审主要是对保险申请人提交的资料进行初步审核和筛选，以确定是否继续进行详细核保。
初审的要点主要包括以下几个方面：1.职业风险评估：保险公司会评估保险申请人的职业风险，对于高风险职业，如建筑工人、矿工等，保险公司可能会增加费率或拒绝核保。
2.健康状况评估：保险公司会对保险申请人的身体健康状况进行评估，包括是否有慢性病、遗传病史、手术史等。
有些疾病可能会导致保险公司增加费率或拒绝核保。
3.年龄和性别评估：保险公司会根据保险申请人的年龄和性别对风险进行评估。
年长者和女性在核保过程中可能面临更高的费率。
4.家族病史：保险公司会关注申请人的家族病史，特别是一些遗传性疾病如癌症、心脑血管疾病等。
有家族病史的申请人可能面临更高的费率或拒绝核保。
5.保额和保障期限评估：保险公司会根据保险申请人的保额和保障期限对风险进行评估。
较高的保额和较长的保障期限可能会增加保险公司的风险，导致费率调整。
以上是意外健康险核保的初审要点概要。
在初审过程中，保险公司主要通过评估职业风险、健康状况、年龄和性别、家族病史以及保险金额和保障期限等因素，来确定保险申请人的风险等级。
初审是核保的第一步，如果申请人在初审中被认为有较高的风险，保险公司可能会进一步要求申请人提供更详细的健康检查报告或进行面谈。
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
论意健险互联网线上理赔问题及对策摘要：在当前互联网和信息技术的快速发展背景下，意外医疗保险业务逐渐向互联网线上转型。
然而，在意健险互联网线上理赔过程中存在一系列问题，阻碍了理赔效率和用户满意度的提升。
本文旨在探讨意健险互联网线上理赔问题，为解决这些问题提供对策，从而促进意外医疗保险业务的健康发展。
关键词：意健险；互联网；线上理赔；问题；对策1.意健险互联网线上理赔的定义意健险互联网线上理赔是指利用互联网技术和平台进行意外健康保险的理赔操作。
传统的理赔流程需要投保人提交纸质材料，并通过人工审核、邮寄、传真等方式进行理赔受理。
而意健险互联网线上理赔则通过在线平台，加速了理赔流程，提供了更加便捷、快捷的理赔服务。
在意健险互联网线上理赔中，投保人可以通过手机、平板电脑或者电脑等终端设备完成理赔申请。
首先，投保人需要登录到保险公司的官方网站或者手机APP上，填写个人信息，并提交相关的理赔申请表格。
其次，投保人需要提供相关的证明材料，如医疗报告、医生诊断证明、药物处方等。
这些材料可以通过手机拍照或者扫描上传到在线平台。
然后，保险公司的在线平台会自动进行静态、动态的审核，确保提供的材料齐全、真实有效。
最后，理赔申请会被送达到专业的理赔部门进行最终的审核和结算。
意健险互联网线上理赔的优点显而易见。
首先，它节省了投保人的宝贵时间和精力。
传统的理赔流程需要投保人多次往返保险公司或邮寄材料，而在线理赔可以随时随地提交申请和相关材料，免去了繁琐的流程。
其次，线上理赔提供了更快速的理赔服务。
通过自动审核和在线结算等方式，理赔的处理速度明显提升，投保人可以更快地获得赔付。
最后，意健险互联网线上理赔促进了信息的共享和处理效率的提高。
保险公司可以通过在线平台更便捷地获取和处理投保人的相关信息，从而提高理赔的准确性和效率。
1.意健险互联网线上理赔问题2.1信息安全和隐私保护首先，由于线上理赔涉及大量的个人和敏感信息，如健康记录、医疗报告等，必须确保这些信息得到安全保护和机密性的维护。
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险围的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人特点：1、供自身使用2、使用围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录围项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的围进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
理赔处理意见：；一、用保险原理解释医疗费用保险属损失性保险，支付的医疗费用用以弥补其经济损失。
在业务员、客户群力宣导，形成一种习惯与规，另外保额有一定限度，此次不赔或补偿，还有保额在。
二、持其他单位已剩余的额度的复印件，可不扣除免赔额赔付。
三、如持复印件索赔，证实原件丢失，经调查核实并未在其他单位报销的，本着实事的原则，可予以受理。
四、第三者给付费用后，持有效证明申请的，仍可赔付。
五、门诊刷卡治疗的，能够持有效收据申请的仍可按条款处理。
六、保持政策和行业惯例一致；七、避免类似的诉讼案件出现；五、“续保”情况下的理赔处理规则问题问题：“续保”情况下的理赔处理规则是什么？指导：1、免相应的观察期；2、被保险人在续保时应予以剔除既往症及上一保单年度已发生理赔的未治愈的疾病及慢性病(核保考量)；3、续保中的既往症是指：首次投保前所患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症。
六、预防接种—动物咬伤疫苗费用的赔付规定问题问题：动物咬伤疫苗费用的赔付规定是什么？指导：医保政策规定，凡疫苗费用均属基本医疗用药围外费用，故按我司条款中的责任免除规定是属于拒付围，但在实际生活中被动物如猫、狗等咬伤后除了进行清创处理外，注射狂犬病疫苗已是必须且及时的医疗处置项目，而不同于乙肝疫苗等是可选择性项目，已成为治疗所需。
处理原则原则上予以给付动物咬伤疫苗费用，各机构可以根据本机构具体情况等采取相应的处理方案。
七、无法作病理组织学检查，影像（CT、ECT、MRI等）诊断示恶性肿瘤的案件处理问题问题：无法作病理组织学检查，影像（CT、ECT、MRI等）诊断示恶性肿瘤的案件如何处理？指导：一、影像（CT、ECT、MRI等）提示恶性肿瘤（主要部位为：脑、肺、肝），但已失去手术指征，临床亦诊断为恶性肿瘤并进行放、化疗者，可视为恶性肿瘤，从宽处理承担保险责任。
二、对于已处于生命末期，一般情况差者而未能接受放、化疗者亦可按前述情况处理。
三、对于身体状况尚可，未接受手术及放、化疗者则从严处理。
八、客户在定点医院的分院进行治疗能否给付问题问题：客户在定点医院的分院进行治疗能否给付？指导：一、若分院已与本司之定点医院合并为同一法人，统一进行核算，则分院视同为定点医院。
二、若分院为挂靠定点医院，仍为独立法人，核算不变，原则不予给付。
三、若被保人因意外伤害需要在定点医院的分院急诊治疗的（如出血、骨折、昏迷等紧急情况），如客户及时报案申请，并经公司批准后，可协议赔付前三天的合理费用；如客户未及时报案并获准，则赔付前三天费用，合计赔付以300元为限额。
九、被保人因病在私人诊所和民营、外资、合资医院治疗的问题。
问题：被保人因病在私人诊所和民营、外资、合资医院治疗的，我公司是否承担保险责任？指导：一、被保人因病在私人诊所治疗的，一律不予给付。
二、在民营医院治疗的，原则上不予给付，但机构根据民营医院的诊疗水平、就诊原因、治疗情况和治疗费用等因素综合考虑是否给予个案通融赔付。
十、死亡理赔，申请材料问题问题：死亡理赔，申请材料不全如何处理？指导：一、条款约定被保人死亡理赔申请时必须提供死亡证、火化证、户口注销证。
对于在落后地区，还存在土葬，可能根本没有火化证明，如果必须客户提供火化证明就有强人所难之嫌。
因此，对于事实清楚，无疑点的案件，受益人申请理赔时如死亡证明、户口注销证明齐全，对火化证明的要求可从宽处理。
二、对于部分客户因各种财产纠纷等原因暂时不能办理户口注销证明的，原则上我公司对“户口注销证明”视为理赔必备材料，但个案情况如特殊，在确认案件事实清楚、无疑点的基础上，可由客户以书面“声明”、“保证书”等形式保证今后补齐材料，我公司可先予赔付，而后再补齐“户口注销证明”。
十一、新技术归为治疗费还是手术费问题。
问题：新技术（如超声刀、伽玛刀、介入治疗、射频治疗等）应归为治疗费还是手术费？指导：一、由于各机构执行标准不一致，有的归为治疗费，有的归为手术费，导致赔付标准的不一致。
二、此类治疗费用的归属主要依据当地卫生主管部门及物价部门核定。
三、原则上依据当地卫生主管部门及物价部门核定标准处理。
十二、客户要求公司退还发票原件问题问题：费用型医疗险合同约定理赔申请时需提交发票原件，但未明确提示必须留存，若客户要求公司退还发票原件，如何处理？指导：一、原则上：根据补偿原理，我司在费用型医疗险理赔中如赔付金额超过了被保人自负金额一半的话，要求收取医疗费发票原件，结案后将该原件贴入案卷归档。
二、若客户坚持要求退还并有可能导致诉讼的，可作协议处理。
给付时需在医药费发票原件上盖章、注明给付金额。
十三、被保险人在意外伤害180天后要求进行伤残鉴定问题问题：被保险人在意外伤害180天后要求进行伤残鉴定，如何处理？指导：一、意外伤害险的责任期限为180天。
原则上应以此为残疾鉴定日，在实际操作中并非所有被保险人都能准时进行鉴定，对于过期一月的鉴定可视同180天处理。
二、过期半年所作鉴定，若无证据表明有其它逆选择等掺杂因素，可酌情放宽处理。
并按照合议案件类型处理，由理赔部形成合议笔录并书面卷宗存档备查。
三、对于超过一年者，原则上要求对方举证意外伤害为残疾的直接原因。
十四、无照驾驶、无有效驾驶证、无有效行驶证问题问题：何种情形可认定为无照驾驶？何种情形可认定为无有效驾驶证？何种情形可认定为无有效行驶证？指导：一、无照驾驶包括未获得驾驶证、驾驶证被依法注销、吊销。
二、无有效驾驶证包括驾驶证超过有效期限、驾驶证被吊扣、持学习照未在指定教练陪同指导下并按指定的时间、线路行驶者。
三、无有效行驶证包括被保险人驾驶未按期进行年检的车辆出险及出险当时未年检出险后车辆补检者。
十五、不满足理赔申请材料的案件处理问题问题：不满足理赔申请材料的案件如何处理？指导：一、极个别不完全满足理赔申请材料的案件，排除故意行为和逆选择等道德风险后，可以根据具体案件具体客观分析。
二、按照程序处理：柜面受理简易案件由资深核赔人审核签字；常规案件按照合议案件类型处理，由理赔部形成合议笔录并书面卷宗存档备查。
十六、境外出险处理相关程序问题问题：境外出险如何处理？指导：1、境外发生保险事故的理赔程序。
客户在境外出险后应及时向公司报案，并须根据条款规定准备相关索赔文件（被保险人明、死亡证明、事故证明、受益人明等），这些文件须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使馆的确认。
2、如何认定“本公司认可的医疗机构”。
由于世界各国政治经济发展水平不一，“本公司认可的医疗机构”仅限于由政府投资管理的公立医院。
3、境外宣告死亡处理。
由于各国政治法律制度的不同，境外宣告死亡应根据各国的法律规定办理，死亡宣告证明同样须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使馆确认。
十七、关于责任免除中精神疾患处理问题问题：关于责任免除中精神疾患如何处理？指导：在国际疾病分类（ICD-10，1992）中，精神疾病称为精神障碍，分为十类，每类包括轻重不同的情况。
精神病一词，目前只指精神障碍中最严重的情况。
情感障碍近年来在国外改称心境障碍。
主要表现为情感的高涨（躁狂症）、低落（抑郁症）或交替出现（双相情感障碍）。
情感障碍严重者称为情感性精神病。
F0器质性（包括症状性）精神障碍F1精神活性物质所致精神障碍F2精神分裂症等障碍F3情感障碍F4神经症性、应激性及躯体形式障碍F5伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征F6成人人格与行为障碍F7精神发育迟滞F8心理发育障碍F9童年及少年期精神障碍十八、“麻醉意外”是否属于“意外”问题问题：“麻醉意外”是否属于保险责任中所指“意外”？指导：麻醉意外不属于条款所指意外一、保险的特征“可保风险”来看“可保风险”导致的损失必须具有随机性，即损失的发生应该由不可预料的事件所导致。
由医疗鉴定书可知，本案属麻醉意外，即被保险人的死亡是由于对某种麻醉品具有特异体质所致。
对于对某种麻醉品具有特异体质的人来说其死亡具有必然性，也即属于可以预料的事件。
二、意外事故的要件来看1.本案不具备意外事故的“外来性”要件。
正常剂量的麻醉品并非本案致人死亡的直接原因，只是诱因，其死亡原因是被保险人自身的特异体质。
2.本案不具备意外事故的“突然性”要件。
被保险人的整个手术麻醉过程是规有序进行的。
3.本案不具备意外事故的“非本意性”及“不可预料性” 要件。
被保险人是自愿手术麻醉，对可能发生的麻醉、手术意外是知晓并签字同意的。
十九、蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外问题：蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外？指导：蚊虫叮咬导致疟疾为意外伤害依据不足。
理由如下：条款约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
（1）从条款定义分析，意外伤害的前提条件是使身体受到伤害的特定事件的存在，而蚊虫叮咬是生活中的自然现象，并不构成特定的意外伤害事故。
