2016意健险理赔指引

意健险理赔申请材料交接明细
被保人名称事故日期
保单号报案号
投保人名称
申请材料明细原件复印件申请材料明细原件复印件□保单凭证（）份（）份□诊断证明书（）份（）份□索赔申请书（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□事故者身份证明（）份（）份□医疗费用收据（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□医疗保险结算单（）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□处方、费用清单（）份（）份□授权委托书（）份（）份□病理、血液、影像报告（）份（）份□事故证明（）份（）份□残疾鉴定报告（）份（）份□交通事故责任认定书（）份（）份□医学死亡证明（）份（）份□驾驶证、行驶证（）份（）份□户口注销证明（）份（）份□工程合同、中标书（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□劳动合同、工资单、考勤表（）份（）份□转账账户信息（）份（）份□司法文书（）份（）份□权益转让书（）份（）份□其它（）份（）份
合计：原件（）份；复印件（）份申请人签名：日期：签收人：日期：
理赔申请材料退件及说明
是否退回申请人：□是；□否
退件原因：
公司回退人：申请人签收：日期：申请材料齐全日期：公司签收人：。

出险地（注意承保的是基 本保障还是综合保障）
出险时间
出险人年龄 16≤年龄≤65
5
建工险
工种
三、侧重点
出险地
职业类别
与投保人的关系
核实出险人
6
团意险
出险时间
三、侧重点
出险地
职业类别
对投保的认知
核实出险人
7
个意险
出险时间
三、侧重点
旅游目的地 出险地
出险原因
核实出险人
8
旅意险
出险时间
三、侧重点
疾病是否有既往病症
车或驾驶无有效行驶证的机动车。
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五、注意事项
注意事项：1、以上查勘的侧重点都是建立在了解整个案件发生经过 的基础上
2、查勘时要询问社保及其他保险情况 3、查勘完成后要客户签名合影 4、发放索赔指引。
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“勤学.苦练”
-----意健险查勘流程 东莞分公司非车险理赔部 王军锋
意健险理赔作业查勘流程图 查勘前的准备工作 各险种查勘的侧重点
一、涉及查勘的流程图
接报案
立案 接调度查勘查勘Fra bibliotek估损 辅助系统完成 表格登记
• 1.回复短 信021+代 码
• 2.根据案 件致电客 户
• 1.估损复核
• 2.了解案件 情况
• 1.上传照片 • 1.注意伤 • 2.备注问题 残的标准
• 2.复核
3
二、查勘前的准备
前期准备
投保单（保单影像）
保单信息
报案信息
有无（个人投保除外） 保险金额
出险时间及地点
投保单位
保险期限
出险内容
投保职业类别
经办单位

每天一定的金额给付保险金，降低误工期间的收 入损失；
关键词：意外或疾病、最多180天；
注意：每一被保险人投保的每日津贴不能超过其税后日工 资总额的80%。
精选PPT
14
意健险普通保单式业务产品（6/6）
重疾团体疾病保险
年龄限制：投保年龄为0－60周岁；
3
意健险产品体系介绍（1/3）
意外险和健康险
人身险产品体系
人寿保险
意外险 短期意外险 长期意外险
健康险
短期健康险
长期健康险
死亡保险
被保险人 因疾病或 意外导致 身故
产险公司尚不能经营
生存保险
被保险人生 存则给付 （通常是指 养老金）
两全保险
在保险期限 内，无论被 保险人生存 和死亡，均 承担保险责 任
1、保险单（凭证）原件/复印件 2、 医疗费用收据原件 3. 事故者身份证明 4. 门诊病历 5. 住院病历或出院小结 6. 医疗费用明细清单/处方 7. 病理/血液/影像检查报告 8. 居民死亡医学证明书或法医鉴定书 9. 户口注销证明 10. 丧葬火化证明 11. 有关部门出具的意外事故证明 12. 残疾鉴定报告 5. 13. 受益人身份证明 6. 14. 受益人与事故者关系证明
2
中国“第三领域”的医疗险市场广阔
年人均医疗费 用(1998,$)
自付比例(%) 每千人病床 (1999)
中国 15
50
1.7
台湾 韩国 日本
720 750
1,900
31 50
10
5.7 5.1
13.1
美国
4,100
30
3.2
•目前中国医疗费用的支出仍很远落，但随着于医保改革

尊敬的保险公司：您好！我是您的保险客户，保单号码为：[保单号码]，在此，我向您提交一份意外伤害保险（以下简称“意健险”）索赔申请。

请您在收到申请后，按照保险合同约定及时办理理赔事宜。

一、事故经过[时间]日下午[时间]，我乘坐公交车上班途中，不幸遭遇交通事故。

事故发生时，我坐在公交车后排座位上，突然车辆失控，与前方车辆发生碰撞。

由于受到强烈撞击，我的身体多处受伤，具体情况如下：1. 右腿骨折；2. 左臂骨折；3. 头部外伤，出现轻微脑震荡；4. 胸部挫伤。

事故发生后，我立即被送往附近的医院进行救治。

经过诊断，医生建议我进行手术治疗。

在住院治疗期间，我共花费医疗费用[医疗费用]元。

二、理赔依据1. 保险合同：根据我与贵公司签订的保险合同，本次事故属于保险责任范围，我有权向贵公司提出理赔申请。

2. 医疗发票：我已经支付了医疗费用，并取得了相关医疗发票，作为理赔的凭证。

3. 事故证明：我已经向公安机关报案，并取得了事故证明，证明本次事故的发生及性质。

4. 身份证明：我已提供有效身份证件，以证明事故当事人的身份。

三、理赔请求基于以上情况，我特此向贵公司提出如下理赔请求：1. 按照保险合同约定，支付我的医疗费用[医疗费用]元；2. 按照保险合同约定，支付我因事故造成的误工损失[误工损失]元；3. 按照保险合同约定，支付我因事故造成的其他损失[其他损失]元。

四、理赔材料为确保理赔顺利进行，我已经准备好了以下理赔材料：1. 保险合同副本；2. 医疗发票及费用清单；3. 事故证明；4. 身份证明；5. 其他相关证明材料。

在此，我恳请贵公司尽快审核我的理赔申请，并根据保险合同约定支付理赔款项。

如有任何问题，请随时与我联系。

非常感谢您在百忙之中关注我的理赔事宜。

此致敬礼！[申请人姓名][联系电话][申请日期]。

5.
6. 7. 8. 9.
意健险理赔作业流程-调查 理赔调查的基本手段
理 赔 调 查 基 本 手 段
现场查勘 要素：及时报案、尸检、血液浓度测试、笔录、 照相、制图、二人以上参与、邀请见证人 现场实验 要素：条件与原发时一致、多次重复做、笔录、 照相、制图、录象、邀请专家 走访调查 要素：投保单位、事故处理单位（公安局、派出 所、交警部门、医院）、同事、邻居、证人 委托检验、签定 要素：针对专业性的问题提请法定资格的鉴定部 门检查、鉴定，出具专业性的报告。
意外事故或疾病证明 调查报告、查勘照片、调查笔录等 被保险人死亡证明 户口注销证明 火化或丧葬证明等 宣告死亡证明（宣告死亡时） 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 医疗费用发票及清单 医疗费用审核表 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 残疾程度鉴定报告 烧伤程度鉴定报告 意外事故或疾病证明 住院病历、诊断证明、出院小结等资料
意健险理赔作流程-责任核定
医疗责任的核定：
1. 2.
•
按照保险合同的约定，对医保外费用、不合理费用、 责任外费用等进行医疗审核和扣除，并根据赔付比例 和剩余保额准确计算各项保险金。 重点注意学平险附加住院医疗保险的分级累进计算方 法：
医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级累进制， 具体如下：
紧急援助 直接理赔费用
意健险理赔作业流程-立案
逐单逐人立案 7天自动立案，28内可调估。自动立案估损金额 按照险种历史赔付金额平均值赋值。 人工立案估损金额应以保险合同（包括条款和保 险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客 户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付 金额。严禁故意低估损失金额，发现误差应及时 修正。 确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责 任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务， 由接案人员通知申请人不予立案。

意健险理赔查勘费使用管理规定第一项、基本定义（一）意健险理赔查勘费是指在意健险理赔案件调查过程中所发生查勘车辆费用、外聘专家费用、调查费用、值班费用等，具体如下：（1）意健险查勘车辆的保险费、燃油费、过桥过路、维修保养费等费用；（2）意健险因业务需要外聘专家（包括外聘医保局人员）的劳务、咨询服务费、资料费用等；（3）意健险理赔调查人员的通讯补助费、调查案件发生的差旅费、误餐补助费、交通费；（4）双休日、法定节假日意健险险理赔服务值班人员（包括内勤岗、核赔岗、调查岗及财务等人员）的加班补助费（按当地生活标准和国家对节假日加班补助标准执行）；（5）上述以外需要从查勘费支出的，需EOA签报报总公司车险/意健险理赔部、总公司财务部审批同意后方可使用。

（二）意健险理赔代查勘费是指承保二级机构委托其他二级机构调查案件发生的查勘车辆费用、咨询费用、调查费用等，不包括理赔人员值班或加班补助费用。

二级机构内不同三级机构之间的案件不报销代查勘费。

第二项、基本规则按新会计准则的要求，对意健险理赔查勘费，应按实际发生当期据实计入赔付成本。

同时根据实际管理需要，总公司车险/意健险理赔部通过预算管控模式核定机构“查勘费某年度预算总量额度”作为该机构某年度查勘费的上限标准，机构应管控意健险查勘费用在“查勘费年度预算总量额度”标准内据实列支。

同时取消原有的通过意健险EPCIS网上理赔系统签批查勘费等理赔费用的功能和管理方法。

第三项、预算管控模式（一）本机构案件查勘费管控（1）查勘费年度预算总量额度意健险查勘费的预算管控模式是由总公司对各二级机构的意健险查勘费总量施行年度总额预算管理，各二级机构查勘费年度使用总量不能超过“查勘费年度预算总量额度”的标准。

“查勘费年度预算总量额度”具体计算公式如下：查勘费年度预算总量额度＝本年度已决案件量*本级构调查率系数*本机构案均查勘费上限标准由于实施本规定已经为2007年下半年，因此，2007年度机构上半年的查勘费以意健险EPCIS理赔系统中的实际发生数为准；2007年机构下半年“查勘费年度预算总量额度”按照以上公式核发。

意健险理赔资料
一、基础索赔资料
1、《人身险理赔申请书》；
2、电子保险单号码；
3、被保险人和受益人身份证明及受益人与被保险人关系证明；
4、事故证明；
5、如委托他人办理，需提供授权委托书（样本详见附件1)及受托人身份证明（由我司提供空白单证，由被保险人或受益人填写并签章）；
6、未满18岁的被保险人需提交监护人关系证明、监护人身份证明。

二、分类保险责任理赔资料
1、身故保险金
（1）公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明、户籍注销证明、丧葬证明；
（2）如被保险人为宣告死亡，被保险人死亡证明则为人民法院作出的宣告死亡判决书；
（3）如被保险人死因不明需提交法医尸检证明。

2、残疾保险金/烧伤保险金
（1）我们认可的或指定的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人身体伤残鉴定书；
（2）我们认可的或指定的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人烧伤程度及面积鉴定书。

3、住院费用保险金/住院津贴保险金/重大疾病保险金
（1）入院记录、出院小结、门/急诊病历、住院病历、诊断证明；（2）医疗费用发票原件、住院费用结算明细清单，住院津贴可以提供原件审核后留存复印件；
（3）病理检查、化验检查、血液检验及其他科学诊断报告，属于重大疾病的需提供特殊检查报告单。

意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。

二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。

理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。

三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。

要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。

2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。

被保险人因保险事故需到医院进行合理且必需的治疗， 每次保险事故累积治疗天数以180日为限，保险人对超出 部分不承担给付保险金责任。若至保险合同终止日治疗仍 未结束的，保险人继续承担给付保险金责任最长延续至保 险合同终止日起第30日且该次保险事故累积治疗天数不超 过180日。
如果被保险人在保险期限开始以前遭受意外伤害，却 在保险期内死亡、残疾或发生医疗费用的支出，不构成意 外伤害保险人的保险责任。
2.3 学平险
自2016年1月1日（含）开始，对于投保人为其未成年子女投保以死亡 为给付保险金条件的每一份保险合同，以下三项可以不计算在前款规 定限额之中： （一）投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值。对于投 资连结保险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险 人死亡时合同的账户价值。 （二）合同约定的航空意外死亡保险金额。此处航空意外死亡保险金 额是指航空意外伤害保险合同约定的死亡保险金额，或其他人身保险 合同约定的航空意外身故责任对应的死亡保险金额。 （三）合同约定的重大自然灾害意外死亡保险金额。此处重大自然灾 害意外死亡保险金额是指重大自然灾害意外伤害保险合同约定的死亡 保险金额，或其他人身保险合同约定的重大自然灾害意外身故责任对 应的死亡保险金额。
·事故证明如有则提供，不做强制要 求
2.4 个意险
•个人意外保险是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险 人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残废时， 保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金 的保险。
•特点 1、实名或不记名投保，投保人为被保险人或对被保险人具有保险利益 的人。 2、保费低，投保便捷、灵活。 3、销售模式多样化。 4、保障全面。
© 图三多出品
建工险C款

三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第十五条 保险公司在确认收到投保人缴纳的保费后，应向其开具个人税优 健康保险专用单证，用于个人所得税税前抵扣。 第十六条 保险公司不得提供个人税优健康保险的保单贷款服务。 第十七条 保险公司不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司， 也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。 第十八条 保险公司不得以财务再保险的方式分散个人税优健康保险业务风 险。 第十九条 保险公司不得误导公众，不得减少保障范围，不得强制搭售其他 商业保险产品。 第二十条 保险公司应当加强对个人税优健康保险业务销售人员的培训与管 理，提高其职业道德和业务素质，不得引导或纵容销售人员进行违背诚信原 则的活动。 第二十一条 保险公司应采取适当方式，每季度至少一次向投保人提供投保 信息、保单状态、账户信息、交费次数、交费金额、万能账户价值和收益等 信息资料，并提供相应的查询服务，切实维护好被保险人的合法权益。
三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第二十二条 保险公司应与医疗机构加强合作，依据诊疗规范和临床路径等 标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为 的监督管理。 第二十三条 保险公司应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保 险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医 疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。
上海、北京、天津和重庆四个直辖市全市试点。其他地区方案 相继获批。（青海西宁、四川成都等）
8月10日，中国保监会研究制定了《个人税收优惠型健康保险 业务管理暂行办法》
三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第五条 保险公司经营个人税优健康保险应当具备以下条件： （一）满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能 力充足率均不低于150%； （二）最近三年内未受到重大行政处罚； （三）除专业健康保险公司外，其他人身保险公司应设立健康保险事业部； （四）具备相对独立的健康保险信息管理系统，并与商业健康保险信息平台 对接； （五）配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人 员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%； （六）中国保监会规定的其他条件。 第六条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新符合第五条要求的保险公 司总公司名单。 第三章 产品管理 第七条 个人税优健康保险产品设计应遵循保障为主、合理定价、微利经营 原则。 第八条 保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因 被保险人既往病史拒保，并保证续保。

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（二）疾病身故责任的审核要点
被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为 带病投保或有其他不实告知。 合同有效性。 核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情 况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。 核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保 决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。
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（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
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（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
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意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
5
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88号 ）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
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什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
8
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。

中国大地财产保险股份有限公司意健险理赔单证（2015版）—1—一、单证清单二、单证样本—2—意健险保险金给付申请须知尊敬的保险金申请人：对于此次事故的发生，我们深表遗憾，在此，谨致诚挚慰问。

我们将一如既往地秉承“重合同，守信用”的原则，依据相关法律法规及保险合同约定，竭诚为您提供优质高效的服务，并真诚希望得到您的大力支持和协助。

为确保您的合法权益，在填写《保险金给付申请书》前，请您仔细阅读以下内容：1.申请人资格下列人员享有保险金给付请求权：A.被保险人本人B. 被保险人指定的身故受益人C.被保险人或受益人之法定监护人或代理人 D.被保险人之继承人 E.其他经被保险人同意的受益人2.申请期限的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

对于超过此期限的申请，我公司不再受理。

3.收取资料清单□保险单及批单正本□居民医学死亡证明□病历□被保险人身份证明复印件□警方死亡证明□医疗费凭证（报销联、收据）□受益人身份证明复印件□尸体解剖报告□处方□受益人与被保险人关系证明□火化或丧葬证明□各种检验、检查报告□监护人身份证明复印件□宣告死亡判决书□手术记录□保险金给付申请授权委托书□户籍注销证明□麻醉记录单□受托人身份证明复印件□残疾鉴定证明□医疗费结算明细表□代理人身份证明复印件□烧伤鉴定诊断书□出院小结□意外事故证明□病情诊断证明□住院医疗证明□其他必要的申请材料：以上勾注的保险金给付申请材料若非特别注明均为原件。

为更好地维护您的合法权益，除上述材料外，我公司可能还需要您提供其他必要的申请材料。

上述保险金给付申请材料的收集并不构成我公司对本次事故给付保险金的承诺。

我公司在收到您提供的完整的保险金给付申请材料情况下将会在30日内作出是否属于保险责任的核定并确定给付保险金额。

经办人：年月日――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――保险金申请人：签收时间：年月日联系电话：（本须知一式两份，一份交保险金申请人，一份公司留存）第一联：公司留存—3—意健险保险金给付申请须知尊敬的保险金申请人：对于此次事故的发生，我们深表遗憾，在此，谨致诚挚慰问。

中国平安财产保险股份有限公司
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书
（含资料调阅同意书）
案件登录号：
注：填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
理赔申请须知
1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。

（1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。

（2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。

首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、
子女、父母。

没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。

第二顺序继承人:兄弟姐妹、
祖父母、外祖父母。

2、如申请人为多人时，请填写《理赔申请资格确认表》。

3、如授权他人代理理赔事宜，请填写《授权委托书》。

4、依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故地性质、原因、损失程度等相关的证
明和资料。

若伪造或删改申请文件，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。

申请各项保险金应备材料
5、若以上选项之单证尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请文件，以便更好地维护您的权益。

6、为保证保险金受领的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转帐；委托他人领取时，请您完善委托手续，必要时还须对委托进行公证。

7、如有其它问题，欢迎来电垂询。