药品采购申请表模板

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XXX医院药品购买申请表

XXX医院药品采购申请表
填表日期：年月日
药品通用名称：
药品规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意பைடு நூலகம்：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。

药品临时采购申请表

药品临时米购申请表
供货单位：药品采购资料是否齐备：□是□否
中标价（元）：零售价（元）：分管院长意见：
日期：年月日注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。

2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨记录备查。

3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。

4、申请理由：包括但不限于：1医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药
对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天
数；3、是否签署知情同意书。

药品临时采购申请单

药品临时采购申请单
药品临时采购申请单
申请日期：年月日
申请科室：
药品通用名：
药品剂型：
申请医生：
商品名：
药品规格：
申请数量：（单位）（申请数量为一个疗程治疗量）
生产厂家：
申请理由：
突发公共卫生事件急需药品
临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）
医保可报销的同类药品
通过一致性评价的高性价比药品
临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
患者姓名：
住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：
用药疗程：
申请科室审核意见：
药学部审核意见：
医务科审核意见：
分管院长审核意见：
科主任签名：日期：
医保科主任签名：日期：基药科主任签名：日期：
签名：日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。

XXX医院药品购买申请表格模板

申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XX规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

药品临时采购申请表(1)

郏县人民医院药事管理与药物治疗学委员会
药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名：商品名：
剂型：规格：单位：中标价格（元）：申购量：
科室联系人：联系电话：计划使用日期：申请源自由：申请科室管理小组成员签名：
会议日期：年月日
药剂科意见：
药剂科主任签名：年月日
业务院长意见：
业务院长签字：
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
主任委员签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□是□否□新药
中标价（元）：药品采购资料是否齐备：□是□否
采购员签名：日期：临床药学组签名：日期：
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书。

药品临时采购申请表参考模板

药品临时采购申请表
申请科室：
申请时间：年月日
药品名称剂型：
通用名：规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电话：
单位：
申请数
量：计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者大外科）主任意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主任意品种（是【】否【】）；是否是医保（是【】否【】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意见：
医院药事管理和临床药物学治疗委员会主任意见：
科室主任意见：
年
月日
签名：
年
月日
附件：药品名称：
签名：采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业：供货单位：
时间：年月日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。

药品申请表

申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

医院药品临时采购申请单

附表：1
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人签名申请理由：
规格
单位
科室负责人签名
申购量
计划使用日期
药学部意见：
药学部负责人签名采购办负责人签名生产厂家供货单位
中标价（元）总经理意见：
年月日年月日挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药药品采购资料是否齐备：□是 □否供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；

北京医院临时采购药品申请表

北京医院
受理编号:填表人:填表日期:年月日
申请人
申请科室
联系电话
新药基本信息
药品通用Байду номын сангаас称
药品商品名
批准文号
质量标准编号
剂型
给药途径
规格
包装
药理作用与用途
费别：公费□自费□
中标情况：中标□未中标□
零售价
生产厂家
销售厂家
用药范围
□门诊用药□病房用药□北楼用药
申购剂量及数量
院内同类品种情况：1无同类产品□2有同类产品□请填下表
现有品种或可替代品种
药品商品名
剂型
规格
生产厂家
申请新药理由:
申请科室主任意见：
申请科室主任:年月日
药品供应室审查意见：
签名：
药学部技术审查意见：
签名：
药学部意见：
签名：
主管院长意见：
主管院长：年月日
备注
1、此表适用于药事会休会期间，科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。
2、本申请表须经主管院长批准后方可执行.
3、申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.
4、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。

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