3.疑难、危重、术前、死亡病历要求

有关病历书写的几个问题各科室：根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。

一、病历书写的时效性1.大病历：入院24小时内完成。

24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

2.首次病程录：入院后8小时内完成。

3.日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。

4.主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。

5.诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间超过5天，在5天内需行知情谈话。

6.抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。

7.术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。

8.术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。

9.手术记录于术后24小时内完成。

10.特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。

11.交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。

12.转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。

急、危重患者需即时完成。

13.阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

14.出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。

15.死亡记录：患者死亡后24小时内完成。

16.死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。

17.上级医师签字：48小时。

凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。

二、运行病历、归档病历重点质控对象：1.住院>7天的内科病人病历。

2.二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。

3.疑难病例。

4.死亡病例。

5.自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。

（要求有科室讨论）今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。

疑难危重病病例讨论制度病例讨论制度制度包括疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

疑难危重病例讨论制度1、讨论范畴：（1）入院5-7天不能确诊的病例；（2）重大疑难手术；（3）病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；（4）呼吸、循环、消化、中枢神经系统等重要脏器之一功能衰竭者；（5）急性肾功能障碍；（6）住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症；（7）院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；（8）住院期间对疗效有争议以及其它需要讨论的病例等。

2、危重患者下达病危病重通知书后应在24小时内组织病例讨论。

3、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以多科室联合进行。

4、科室具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持，相关医护人员参加。

5、需多科室参加的疑难危重病例讨论，由科主任提出，报医务科同意后组织讨论。

6、科室进行疑难危重病例讨论前，主管医师应全面收集与患者病情相关的资料，必要时提前交给参加讨论人员。

7、讨论时由主管医师介绍病情及诊疗经过，主治医师提出本次讨论的主要目的、疑点难点及重点要解决的问题等。

8、参加讨论的人员针对病例特点进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论及专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议，最后由主持人进行总结，明确诊断，确定进一步诊疗方案。

9、住院医师负责记录每位发言人的具体发言内容，主持人对讨论记录进行审阅、修改并签字。

10、院级疑难危重病例讨论由科主任向医务科提出书面申请。

医务科根据具体情况通知相关科室人员按时参加病例讨论，参加人员一般应具有副主任医师及以上专业技术任职资格，必要时报请分管副院长参加。

11、若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

12、医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

13、住院医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。

疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加讨论人员的姓名及专业技术职称、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

病历分级管理制度一、编制目的为了加强医院病历管理工作，防范和减少医疗纠纷的发生，切实提高医院医疗质量和服务水平，促进医患关系的和谐发展，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室的病历管理工作。

三、病历分级管理标准1. 重大、疑难、复杂病例的管理标准（1）重大疑难复杂病例的定义：指临床表现不典型、病情变异或发展迅速、临床诊断困难等无法明确诊断与治疗措施，或属于罕见病的疾病。

（2）管理措施：对重大疑难复杂病例，应当及时召开专家会诊会，确保专家的诊疗意见得到采纳。

（3）病历归档：重大疑难复杂病例的病历应当归入专门的档案室进行归档保存，保障资料的完整性与安全性。

2. 门急诊病历的管理标准（1）病历书写：门急诊医生应当认真书写门诊病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。

（2）病历审核：医院门急诊科室应当设置专门的病历审核岗位，对门急诊病历进行逐一审核，确保病历的规范和完整。

3. 住院病历的管理标准（1）病历书写：住院医生应当在患者入院后及时书写住院病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。

（2）病历归档：住院病历应当在患者出院后及时进行归档，存放在专人负责的档案室，保障资料的完整性与安全性。

（3）病历存档：承办科室应当将患者的住院病历及时存档，并定期进行清点，控制病历的存档数量和质量。

四、病历质量管理1. 评审制度：医院应当建立病历质量评审制度，定期对医生的病历质量进行审核和评定，并及时对不合格的病历进行整改和纠正。

2. 案例研讨：医院应当定期组织医疗团队进行病例研讨，对典型病例进行深入分析，并总结经验，提高医生的诊疗水平。

五、病历档案管理1. 病历归档：医院应当设立专门的病历档案室，对各类病历进行归档管理，确保病历档案的安全和完整。

2. 病历查阅：医院应当建立健全的病历查阅制度，确保医务人员对病历的查阅行为合法、规范、有序。

3. 病历电子化：医院应当积极推进病历的电子化管理工作，加强电子病历的信息安全和完整性。

2、其它方面 （1）病历中刮、粘、涂、贴 的现象依然严重； （2）病历未按规定编页、标 识（安徽省卫生厅编写的 《病历书写规范》有明确规 定）。
3、出院录 缺上级医师审核签名。 4、检验单 粘贴不整齐或缺标记。 5、医嘱单 医嘱取消缺“取消”字样或 未签名、未注明时间。
五、病历中主要 存在问题：
目前现病史大部分对主要症状 不进行描述，演变过程描述不清， “无明显诱因”这样的词句经常 出现，个别病历把本次疾病的病 史写入“既往史”，却把既往的 病史写入本次疾病诊断。
（二）首次病程记录 – 鉴别诊断阙如或以所谓“诊 断明确”为名而不鉴别 有的虽有鉴别诊断但过于简单。
（三）诊断 1、比较常见的是依据不充分。如 有一诊断为“高血压心脏病”的病 人，除了血压150/100毫米汞柱，既 无“高血压心脏病”病史，心脏体 检也无异常，更无胸片、心电图资 料，不知诊断如何能成立。 2、诊断依据只是罗列病史、体检 和辅助检查内容。层次不清、重点 不突出，很难看出诊断依据何在。
（8）日常病程记录书写时 限：病危患者应根据病情 变化随时书写，每天至少 写1次，记录时间应当具体 到分钟；病重患者至少2天 记1次；病情稳定患者至少 3天记1次；病情稳定的慢 性患者至少5天记1次。
4、完整原则 在诊疗过程中，进行 的各种检查、治疗（特别 是输血），都应当有原始 记录和各种报告单。其他 各种记录、知情同意书等 也必须完整无缺。
4、一类及一类以上手术无 术前小结、手术记录单。 5、一类及一类以上手术无 麻醉记录单（局麻应在手 术记录中注明），体腔内 手术无手术器械物品登记 表。
6、病危患者无特护记录单。 7 7、病历记录有误而导致严 重差错事故。
四、病历中扣分较多而实际可以 避免的项目： 1、病历首页 （1）应填的不填； （2）未按要求填写（国家对病 历首页的填写早有明确规定）。