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三镜术中联合治疗胆囊结石并胆总管结石【摘要】目的：研究腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜术中联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法及临床意义。
方法：用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石45例，在全麻下，行腹腔镜胆囊切除，并切开胆总管前壁，以术中胆道镜联合十二指肠镜取净胆总管结石，一期缝合胆总管，42例并置鼻胆管引流。
1例因术中十二指肠镜进镜失败而置入胆道支架。
结果：本组45例病例2例中转开腹手术，43例成功，术后5-7天拔管出院，1例术后7天内镜取出支架出院，无手术死亡病例，无术后胆漏，无术后上消化道出血、穿孔及急性胰腺炎发生。
结论：腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，是一种创伤小，恢复快，减少病员痛苦，安全可靠的方法。
【关键词】腹腔镜；术中联合；胆道镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石【abstract】objectiveto investigate the method and it’s clinical significance that treat the common bile duct stone by “tri-scope”: laparoscope combine with cholioscope and duodenoscopeused in operation,. methods treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation 45 cases. under general anesthesia ，laparocystectomy was performed first, then openthe anterior wall of common bile duct（cbd）, expose cbd by cholioscope and take offthe stones by cholioscope combine with duodenoscope .then suture the cbd in operation and put in nose bile duct 42 cases,1case put in bracket . results 2 case turn to open operation.43of 45 cases acquitted succeed andleave hospital after taking off the nose bile duct in 5 to 7 days . 1case take off the bracket by duodenoscope after 7 days. no case die, nobile leaking after operation ,no bleeding and perforation of upper digestive tract ,and no acute pancreatitis after operation. conclusion treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation is asafe ,effective, and quickly recovering method with less sufferings of the patient and less trauma.【key words】laparoscopecholioscopeduodenoscopecombine in operation common bile duct stone【中图分类号】r325【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)03-0011-01胆囊结石并发胆总管结石是临床上常见的疾病，传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、t型管引流，创伤大，恢复慢，病员需忍受漫长的t管引流、带管的过程，近年来随着微创外科腔镜技术的发展，已广泛开展腹腔镜联、胆道镜、十二指肠镜技术治疗本病，减少了病员的痛苦[1]，本研究利用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，进一步提高微创治疗的成功率，减少并发症的发生，使三镜治疗本病更加安全可靠，现报告如下。
胆囊结石的发病率约占人口的10%，而胆囊结石继发胆总管结石占9%~16%，有文献报道3%~10%行胆囊切除的患者存在胆总管结石[1]。
对于胆囊结石继发胆总管结石病例的治疗，有传统外科手术方式和腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜（内镜）的微创手术方式。
我院自2006年1月~2012年1月共收治胆囊结石继发胆总管结石病例共计283例，实施腹腔镜联合内镜治疗的病例共计212例，其中应用腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆道镜手术治疗78例（A组），而应用LC联合十二指肠镜（EST）治疗134例。
为了比较两组微创手术方式治疗继发性胆总管结石的疗效，笔者随机筛选了同期79例接受LC联合EST治疗的病例设为对照组（B组），对两组病例微创手术的优缺点、手术适应证与手术方式的选择、手术操作技巧的要求进行探讨。
1资料与方法1.1一般资料选择我院2006年1月~2012年1月对胆囊结石继发胆总管结石的病例，应用腹腔镜胆囊切除+胆总管切开联合胆道镜探查（LC+LCBDE）手术治疗78例为A组，随机选择我院同时期应用LC联合十二指肠镜（LC+EST）手术治疗病例腹腔镜术中联合胆道镜探查与腹腔镜联合十二指肠镜治疗继发性胆总管结石疗效分析杜强张小斌余燕傧纪刚叶旸张副庆江西省景德镇市第一人民医院外2科，江西景德镇333000[摘要]目的探讨腹腔镜与胆道镜或十二指肠镜联合对继发胆总管结石患者的疗效。
方法选择我院2006年1月~ 2012年1月行腹腔镜联合胆道镜手术的继发性胆总管结石患者78例（A组）；选择同期行腹腔镜联合十二指肠镜手术的继发性胆总管结石患者79例（B组），对两组的临床疗效进行比较分析。
结果两组患者术中出血量、中转开腹、肠功能恢复等项比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组在术中结石直径、结石数目、住院费用及术后并发症发生率等项目上，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组在手术时间、T管的留置、术后胆漏、住院时间等方面优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
胆道镜的临床应用体会
胆道镜是一种内窥镜检查技术，主要用于检查胆道系统的疾病。
它可以通过口腔或鼻腔插入一根柔软的管子，进入胆道系统进行检查。
胆道镜的临床应用非常广泛，可以用于诊断和治疗多种胆道系统疾病。
胆道镜可以用于诊断胆道系统的疾病。
通过胆道镜检查，医生可以观察到胆道系统的内部情况，包括胆囊、胆管、肝脏等部位。
这可以帮助医生确定疾病的类型和程度，如胆囊炎、胆管结石、胆管狭窄等。
同时，胆道镜还可以进行组织活检，获取组织样本进行病理学检查，以确定疾病的性质和严重程度。
胆道镜还可以用于治疗胆道系统疾病。
在胆道镜检查过程中，医生可以通过胆道镜插入一些治疗性的器械，如取石篮、扩张球囊等，进行治疗。
例如，对于胆管结石，医生可以通过胆道镜插入取石篮，将结石取出；对于胆管狭窄，医生可以通过胆道镜插入扩张球囊，扩张狭窄部位，以恢复胆道通畅。
胆道镜还可以用于胆道系统手术。
通过胆道镜，医生可以进行胆囊切除、胆管探查、胆管切开引流等手术。
这种微创手术方式可以减少手术创伤和恢复时间，对于患者来说是一种较为安全和有效的治疗方式。
胆道镜在临床应用中具有重要的地位，可以用于诊断、治疗和手术
等多种用途。
它具有微创、准确、安全等优点，对于胆道系统疾病的治疗具有重要的意义。
腹腔镜技术在普外科的广泛应用腹腔镜技术在普外科的广泛应用(以下从网络上复制而来)微创是现代科技发展和外科创新相结合而形成的一种新的医学理念，其目的是以最小的侵袭或损伤达到最佳的外科治疗效果。
微创的诞生使传统外科治疗模式受到了冲击，外科传统手术理念被打破，微创外科已成为21世纪发展的重要趋势。
随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的渐进和转换，人们对健康和美容提出了更高的要求，而医学和相关学科如材料、信息、医学工程学等的相互融合和飞速发展，尤其是内镜、腔镜和介入治疗等新技术的出现，更是推动了微创技术的广泛应用和不断进步，并逐渐形成了微创外科的新理念。
腹腔镜外科可以堪称是微创外科应用的典范。
腹腔镜手术是指应用当代先进的电子、电热、光学设备和技术，以腹腔镜的摄像系统代替肉眼直视、以细小的专用腹腔镜器械代替手指，医师通过电视屏幕完成手术，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤，对机体干扰最轻的情况下，完成对体内病灶的探查、诊断、病灶切除、重建及其它治疗。
1987年法国Mouret医生成功地施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，开创了微创外科的先河。
随着外科医生腹腔镜临床经验的不断积累，技术的不断提高，器械和仪器的不断改进充实，其应用范围日益得到拓展，已在普外、胸外、妇产科和泌尿外科等各个学科领域迅猛发展，部分传统手术已经被腹腔镜手术所取代，为医学界带来诊断与治疗上的巨大革命。
所有的微创技术均因其具有创伤小、痛苦轻、全身反应小、脏器功能恢复快、住院时间短、后遗症少和较美观等特点而受到青睐。
微创外科是继麻醉、无菌、临床营养治疗学、器官移植之后外科发展史中又一个伟大里程碑。
一、腹腔镜手术的优越性1.体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经、撕开或离断腹壁肌肉。
腹腔镜手术腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕影响运动功能，也不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。
腹腔镜，胆道镜，十二指肠镜在临床应用基础及意义
适应症：十二指肠镜是目前对部分胆管疾病诊断及治疗的重要手段，不仅可以使部分高危患者临床症状得到明确诊断，同时也是一种良好的治疗手段，在临床适应症主要是对胆囊结石并胆总管结石，肝内外胆管结石治疗，可作为临床胆道引流手段，使部分以前需急诊手术患者过渡为择期手术，降低了手术风险。
腹腔镜联合胆道镜治疗结石是微创外科治疗的巨大进步，在术中除应用目前已经推广的腹腔镜胆囊切除处理胆囊结石，并且对既往需开腹手术患者不需开腹治疗，经腹腔镜胆囊切除，结合术中胆道镜取石，可以大大缩短患者住院时间，减轻传统开腹手术易并发切口感染等风险，得到大力推广。
对三者联合治疗
1.临床胆囊结石病继发胆总管结石，并胆管炎或重症胆管炎。
患者常常有高热，黄疸，腹痛，保守治疗难以缓解，常常需急诊手术治疗，风险高。
传统方法治疗后切口感染风险大，患者住院时间长，费用大。
对该部分患者，可先行十二指肠镜取出胆总管结石，或予以引流，改善患者胆道感染临床症状，临床重症缓解后择期手术。
使手术风险大大降低。
然后，行腹腔镜胆囊切除及腹腔镜辅助胆道镜胆总管探查取石，腹腔镜切除病变胆囊，胆道镜可再次对胆总管探查，对部分ERCP难以取出巨大结石或多发结石，可以通过胆道镜取出。
因此，对胆囊结石并胆总管结石，梗阻性黄疸病人，或AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎，外科重症之一，死亡率高）患者，可以通过三镜联合治疗，分步骤，以微创手段取得疾病治愈，同时避免传统急诊手术抢救生命，仅能采取置管引流并且需再次手术治疗的命运，是医学治疗胆道结石的巨大进步。
2.对部分胆囊结石病胆总管结石患者，无明显胆总管梗阻患者，有不同治疗方法。
传统方法开腹治疗，创伤大，住院时间长。
三镜联合治疗可考虑先行ERCP取出胆总管结石，然后可在腹腔镜下结合胆道镜完成对胆囊结石疾病治疗及胆总管探查术，效果好，预后好。
对部分胆总管单发结石，经ERCP取石并证实胆总管结石已取尽患者，ERCP治疗结束后采取腹腔镜胆囊切除，可避免再次的胆道探查，患者可免除腹部留置胆道引流管长达30-90天甚至更长时间，同时也大大改善生活质量及长时间带管的各种并发症，如导管意外脱落需再次手术。
3.对部分肝内外胆管结石患者：
患者往往全身情况差，行手术治疗风险极大，术后胆漏及腹腔感染感染风险高，可行三镜治疗先缓解全身情况，然后行腹腔镜联合胆道镜取石治疗胆囊结石及肝内胆管结石，但部分患者需行腹腔镜肝切除，对手术技术要求极高，并要有专科临床经验医生执行操作。
目前我科治疗胆囊结石及胆道镜联合治疗取石费用大概3万，结合ERCP处理总费用接近5万，费用较传统开腹手术略有提高，但手术风险及并发症发生率大大降低，患者住院时间大大缩短，痛苦降低，生活质量改善明显。
4.目前，拟开展以该技术对恶性肿瘤所致梗阻性患者患者的诊治。
