贫困户入户调查问卷

贫困户(脱贫户）入户问卷农户家庭基本情况苏木乡镇嘎查村：户主姓名：身份证号:1.户籍人口数：2.常住人口数：3.65周岁以上人数：4.劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：5。

其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：6。

丧失劳动能力人数(16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：7.6周岁到15周岁人数：8.义务教育阶段在校生人数：9.患大病人数:10.残疾(含精神病）人数:11.患慢性病人数：12.您家哪一年被确定为建档立卡户：13.贫困户属性：14。

是否享受低保：□是□否15.是否享受五保:□是□否16。

2019年低保人口数：17。

享受几类低保：18.享受低保的主要原因是什么：建档立卡时，家里有哪些困难和问题？1.家中缺粮,吃不饱饭：□是□否2。

没有应季衣被和鞋：□是□否3。

饮水有困难：□是□否4.义务教育阶段有孩子辍学:□是□否5.住危房：□是 否6.家中有病人，看不起病：□是□否7。

家里缺少劳动力：□是□否8。

收入低：□是□否9。

其他：10.目前是否已经脱贫？□是□否11。

如已脱贫，是哪一年脱贫的?两不愁情况1。

现在家里是否能吃得饱:□是□否2。

如果吃不饱，表现是什么：3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？4。

家庭饮用水来源：5.水质情况：6.缺水程度情况:7.取水便利程度：8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋：□是□否三保障情况1.您家有几处自有住房：2。

是否由专门机构做过安全性鉴定：□是□否3.若经过鉴定，鉴定为哪个等级：4。

2014年以来是否享受过危房改造政策：□是□否5.若是,危房改造的补贴是多少(元）：6。

危房改造面积是多少（平方米）：7。

危房改造是否已完工入住：□是□否8。

若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除：□是□否9.危房改造建房（不包含装修、购买家具及家用电器等费用）借了多少钱(元）：10.若借钱建房，原因是:11.您家房子是否属于易地扶贫搬迁户：□是□否12。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
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等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
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6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

一、基本信息1. 家庭户主姓名：（）2. 性别：（）3. 年龄：（）4. 文化程度：（）5. 职业：（）6. 家庭住址：（）二、家庭经济状况1. 家庭成员人数：（）2. 家庭月收入：（）（1）工资性收入：（）（2）经营性收入：（）（3）财产性收入：（）（4）转移性收入：（）3. 家庭月支出：（）（1）食品支出：（）（2）住房支出：（）（3）教育、文化娱乐支出：（）（4）医疗保健支出：（）（5）交通通信支出：（）（6）其他支出：（）4. 家庭财产状况：（1）房产：（）（3）其他财产：（）三、家庭成员健康状况1. 家庭成员是否有重大疾病：（）（1）是：（）（2）否：（）2. 如果有重大疾病，请简要说明疾病情况及治疗费用：（）四、家庭生活状况1. 家庭住房条件：（）（1）有自有住房：（）（2）租赁住房：（）（3）其他：（）2. 家庭用水、用电情况：（）（1）有自来水：（）（2）有电：（）（3）其他：（）3. 家庭子女教育情况：（1）义务教育阶段：（）（2）高中阶段：（）（3）高等教育阶段：（）五、其他情况1. 家庭是否享受其他社会保障政策：（）（1）是：（）2. 如果享受其他社会保障政策，请简要说明政策类型及享受情况：（）3. 家庭是否遇到突发事件或困难：（）（1）是：（）（2）否：（）4. 如果遇到突发事件或困难，请简要说明情况及所需帮助：（）六、调查人信息1. 调查人姓名：（）2. 性别：（）3. 年龄：（）4. 职务：（）5. 单位：（）请在填写问卷时，请确保信息真实、准确，以便我们更好地了解您的家庭状况，为低保政策制定提供依据。

感谢您的配合与支持！注：本问卷仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

进村入户调查问卷一、贫困户问卷编码:==调研地点：省____________________ 县（市）_________ 镇（乡）______________ 村（区）调研时间：年月日时分调研员姓名：;联系电话：。

调查农户类型：_____________ ①贫困户；②脱贫户调查农户姓名：;性别：①男；②女。

民族：;年龄：。

第一部分：农户家庭基本信息al.您的学历： _________ ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

a2.您家户籍人口；其中，60岁以上老 , 16岁以下未成年人人人；具有劳动能力人；其中，常年在家务，常年在外打工_______人，家庭常住人口。

a3.您家建档立卡时间年。

a4.您家主要致贫原因（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部？ _________ ①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（＞3万元）①是；②否。

若有，购买时间年。

是否有货车、面包车或轿车？03万元）①是；②否。

若有，购买时间是年。

a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？___________ ①是；②否。

若有，购买时间年。

a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________ ①是；②否。

a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。

all.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________ ①是；②否。

a12.您家是否已能做到不愁吃？ _________ ①是；②否。

若否，请具体说明Oa13.您家是否已能做到不愁穿？_____________ ①是；②否。

若否，请具体说明Oa14.您家的房屋结构为 ________ ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他______________________ O您家房子是哪年修建的？年。

入户调查问卷县（区）乡镇村时间：2017年月日第一部分：贫困户家庭基本信息1.户主姓名2.家庭人口数人3.识别标准①国家标准；②省定标准4.贫困户属性①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户5.2016年是否实现脱贫①是；②否第二部分：贫困户收入情况2016年家庭纯收入元，人均可支配收入元. 主要收入来源：1.种植业（包括种植面积、品种及收入）；2.养殖业（包括养殖面积、品种及收入）；3.经商（包括项目及收入）；4.务工收入（包括地点及收入）；5.转移性收入（包括项目及收入）；6.其他（包括项目及收入）；第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学①是；②否.若是，原因是2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险①是；②否. 若否，原因是3.2016年全家医疗支出元，其中：医保报销元，自费元4.住房面积平方米；建房时间年5.房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构；⑥竹结构；⑦其他6.是否有安全住房①是；②否. 若否，原因是第四部分：挂钩帮扶措施落实情况1.帮扶责任人姓名、单位、职务2.2016年帮扶责任人入户次，时间分别为3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是4.是否获得了帮扶措施①是；②否. 若是，获得了哪些帮扶措施①劳动技能培训；②发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福工程易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他5.对现有的帮扶方式是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是6.对帮扶工作成效是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是贫困户签字：问卷填写人员：。

尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解您的家庭状况和生活需求，以便我们为您提供更精准的低保服务，现开展入户调查工作。

请您在百忙之中抽出宝贵时间，协助我们完成以下问卷。

您的回答将严格保密，仅用于本次调查分析。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（）4. 您的身份证号码：（）二、家庭状况5. 您的家庭人口数：（）6. 您的家庭主要经济来源包括哪些？（可多选）A. 工资收入B. 农业收入C. 商业收入D. 租金收入E. 养老金F. 其他（请注明：__________）7. 您的家庭人均收入约为：（）A. 低于2000元B. 2000-3000元C. 3000-5000元D. 5000-8000元E. 8000元以上三、住房条件8. 您目前居住的房屋类型是：（）A. 自有住房B. 租房C. 住在亲友家D. 其他（请注明：__________）9. 您的住房面积约为：（）A. 30平方米以下B. 30-50平方米C. 50-70平方米D. 70平方米以上四、医疗状况10. 您的家庭成员中，是否有患有重大疾病或慢性病的情况？（）A. 是B. 否11. 若有，请列举您家庭成员所患疾病：（）A. 心脏病B. 高血压C. 糖尿病D. 癫痫E. 其他（请注明：__________）五、教育状况12. 您的家庭成员中，是否有人正在接受义务教育？（）A. 是B. 否13. 若有，请说明是哪位家庭成员及年级：（）A. 姓名：（）、年级：（）B. 姓名：（）、年级：（）C. 姓名：（）、年级：（）六、其他需求14. 您家庭目前面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 生活费用不足B. 医疗费用负担重C. 教育费用负担重D. 就业困难E. 其他（请注明：__________）15. 您对社区提供的低保服务有哪些建议或意见？（）再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！我们将根据您的反馈，不断优化服务，为您提供更贴心的帮助。

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解困境儿童的生活状况、成长需求及面临的问题，以便为我们提供更有针对性的帮助和服务，我们特此进行此次入户调查。

本问卷仅用于了解情况，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况如实填写。

感谢您的配合！一、基本信息1. 家庭住址：（详细地址）2. 家庭成员构成：- 丈夫/妻子姓名：________- 子女姓名及年龄：________、________（如有多名子女，请依次填写）- 其他成员：________3. 家庭经济状况：- 家庭月收入：________（人民币/月）- 主要经济来源：________（如工资、种植、养殖、打零工等）- 家庭主要支出：________二、儿童基本情况1. 儿童姓名：________2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：________4. 学籍情况：□ 在读□ 休学□ 辍学5. 就读学校及年级：________6. 儿童健康状况：- 是否患有慢性病：□ 是□ 否- 如有慢性病，请说明：________7. 儿童心理状况：- 是否存在心理问题：□ 是□ 否- 如有心理问题，请说明：________三、家庭环境及教育状况1. 家庭居住条件：- 住房面积：________（平方米）- 住房结构：________（如平房、楼房、危房等）- 家中设施：□ 满足基本生活需求□ 基本满足生活需求□ 满足较好生活需求2. 家庭教育：- 家长文化程度：________- 家长对子女教育重视程度：□ 非常重视□ 重视□ 一般□ 不重视- 家庭教育方式：□ 良好□ 一般□ 不良3. 儿童课外活动：- 儿童参加课外活动情况：□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加- 常参加的课外活动：________四、困境儿童需求及问题1. 儿童面临的主要困境：- 生活困难：□ 是□ 否- 教育困难：□ 是□ 否- 健康困难：□ 是□ 否- 心理问题：□ 是□ 否- 其他：________2. 儿童最需要帮助的方面：- 生活保障：□ 是□ 否- 教育支持：□ 是□ 否- 医疗救助：□ 是□ 否- 心理辅导：□ 是□ 否- 其他：________3. 对社会服务的需求：- 希望得到哪些方面的帮助：________- 对社会服务的期望：________感谢您的配合！我们将认真分析调查结果，为困境儿童提供更有针对性的帮助。

附件群众满意度调查问卷（模板）A 基本情况部分A1、被访者所在区县？（电脑自动匹配）A2、被访者所在地是否为脱贫村（电脑自动匹配）①是②不是（隐藏Q4-Q6）A3、被访者类别（电脑自动匹配）①监测户②脱贫户（隐藏Q1-Q3）A4、请问您的年龄：①16岁以下（终止访问）②16-30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁及以上A5、请问您的文化程度是：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专⑤大学本科及以上A6、记录被访者性别：（请访问员直接勾选）①男②女B 主体问卷Q1、请问您家有没有帮扶干部（政府安排帮助你们的干部）？（仅针对未消除风险监测户询问）①有②没有（跳问Q4）Q2、帮扶干部有没有经常到您家来或者经常电话联系？（未消除风险监测户按政策要求每月不少于1次走访联系）①有②没有③说不清Q3、请问您对帮扶干部的帮扶工作满不满意？（仅针对监测户询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q4、请问您村有没有驻村工作队？（仅针对脱贫村询问）①有②没有（跳问Q7）③不清楚（跳问Q7）_______Q5、请问驻村工作队开展了哪些工作？（多选题）（仅针对脱贫村询问）①到脱贫户家了解情况②宣传扶贫政策③发展产业④修路⑤改善饮水⑥不知道开展了哪些工作(不读出) ⑦其他________Q6、请问您对驻村工作队的帮扶工作满不满意？（仅针对脱贫村询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q7、请问您所在村干部班子做事是否公道？①是②否③说不清（不读）Q8、近几年来，您所在村干部在工作态度上是否有明显改进？①是②否③说不清（不读）Q9、请问您家的住房是否安全？①安全②比较安全③一般④不安全_______ ⑤说不清Q10、请问您对当地村/镇医院看病就医环境（包括收费、医保报销、医疗设备、医务人员技能水平等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q11、请问您对当地中小学校教育教学质量是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q12、请问您家生活用水方不方便？①方便②比较方便③一般④不方便_______ ⑤说不清Q13、请问您对当地的产业帮扶（如参加合作社、小额信贷、产业分红、发展产业的奖励或补助、农产品滞销帮扶等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q14、请问您对当地的就业帮扶（如引导外出务工、发放外出务工交通补助、就业培训、就业岗位推荐、安排公益性岗位和到帮扶车间就业等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q15、面对今年的灾情，请问您对政府的应对措施是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_____ ⑤说不清/没有灾情Q16、请问您对本村的道路、用电、通讯等条件是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清备注：选项后带_______表示需追问并记录具体的原因。