8黄元御中气升降理

四、临证用药多崇阳温补，喜用甘草、 干姜、桂枝、茯苓与半夏
《四圣心源》中载方140首，其中107首方有甘草， 78首方有茯苓，70首方有桂枝，39首方有干姜， 32首方有半夏。 黄元御注重阳气，崇阳温补，突出的是阳气 “动”的特点。认为阳气的周流非常重要，临证不 以大热之品纯补，而是强调运化阳气，阳气化则不 壅，故能温煦振奋、行气利水，发挥其生理功能。
——《四圣心源卷四· 劳伤解· 阳虚》
2.3、阳衰土湿水寒是致病之源
黄元御将阳衰、土湿、水寒作为一切外感杂病 发生的主要根源： “胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降 反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死， 莫不由此” ——《四圣心源卷四· 劳伤解· 中气》 “百病之生，悉由土湿，是以多有痰证，而鼓胀、 噎膈、虚劳、吐衄、嗽喘、惊悸之家更甚。原 因土湿阳虚、气滞津凝” ——《四圣心源· 卷五· 杂
1.2、注重中气，强调气机升降
黄元御对阴阳学说的理解重在“气化”层面
黄氏认为：中气为阴阳五行之本，而阴阳五行又 是万物生化之源。他提出的中气升降论秉承《内 经》“升降出入，无器不有”理论，视人为一 “器”。以升降为机，出入为用。“枢轴运动， 清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。” ——《四圣心源卷一· 天人解· 阴阳变化》）
1.3、人体生理机能的运行模式 即脾胃升降机制： 前面提到的黄氏“一气周流”、“土枢四象”
的理论结构，演化气机“左升右降”机制来阐述 人体脏腑生理病理变化。 《四圣心源卷四· 劳伤解· 精神》提到“培养中气， 降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长， 则精密而神安矣”
二、病理观念上的基本理论 2.1、提出阳气虚衰是疾病发生的病机关键：
“以故医家之药，首在中气。中气在二土之交，土 生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿， 泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转、清浊复位， 却病延年之法，莫妙于此”
——《四圣心源卷四· 劳伤解· 中气》
黄氏所说的“扶阳”之阳、“补火”之“火”， 系指脾阳，“泄水”之“水”、“抑阴”之“阴” 是指水湿之邪。常用甘草、人参培土健中，扶阳 升清；干姜、附子暖脾温肾，助中气温升；茯苓、 泽泻培土而泄湿、利水；半夏降胃逆，使胃气下 行；桂枝、干姜温肝以达木郁。 脾胃运化水谷精微的功能离不开肝胆之气的生 发疏泄协调来实现，一般医家多注重肝胆的疏泄 而忽略肝胆的生发功能；所以用桂枝、干姜达木 扶阳，有助于中气的左旋升清。肝木不郁，水湿 输布、代谢正常，一气周流而清浊复位，对脾胃 病的治疗获益更多。
五、结语
黄元御创立以中气升降理论为核心的“一气周 流”学说，从生理、病理、治则及临证遣方用 药均以此为核心，在临床应用中亦多有取效， 近年来已经有较多的文献报道。 学习黄氏的理论对以气机升降失调为主的脾胃 疾病，运用“一气周流”“土枢四象”“左升 右降”的中气升降理论来指导临证辨证施治， 必将有助于完善和丰富脾胃病的理论体系，拓 展治疗的思路，对提高临床疗效有极大的指导 意义。
与《内经．阴阳应象大论篇》云 “清阳为天，浊阴为地， 地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”是一 致的。
“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降， 阴阳即中气之浮沉。分而名之，则曰四象，合而 言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言 之，不过中气所变化耳。”
——《卷一· 天人解· 阴阳变化》
“四维之病，悉因于中气”；“百病之来，湿居十 九，悉缘于太阴脾土之阳衰也” —《四圣心源卷
四· 劳伤解》
黄氏认为人身立命，阳气为本。阳气受损， 群阴即起，则百病作也，而阳虚证的关键是脾土 虚。阳衰中气枢轴失常致土湿、水寒是致病之根 源，而其基点无不系于中气之升降。
“阴易盛而阳易衰，故湿气恒长而燥气恒消。阴盛 则病，阳绝则死，理之至浅，未尝难知。后世庸 愚，补阴助湿，泻火伐阳，病家无不夭枉于滋润， 此古今之大祸也”。
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“一气周流”在不同位置、不同状态、不同时间段 有不同名字
“土枢四象”
“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中 者土也，土分戊己，中气左旋，则为己土；中气 右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上 行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上， 则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则 为肺，降于下，则为肾。” ——《卷一· 天人解· 藏府生成》
病解上》
“己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之 燥不敌脾家之湿，病则土燥者少，而土湿者多也”
——《四圣心源卷二· 六气解· 太阴湿土》。 “火为阳，而阳升于肝脾，脾陷而肝木不生……
脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒” 。 “中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎 而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”。
• 黄氏认为阴阳是气的不断运动变化中产生 的，升则为阳，降则为阴；是两种运动中 的趋势，不是具体的物质。
“天人合一”、“一气周流”
• “天人合一”是在气的层次上理解： “阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清 则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降 则为阴，……清浊之间，是谓中气，中气者，阴 阳升降之枢纽，所谓土也。枢轴运动，清气左旋， 升而化火，浊气右转，降而化水”（一气周流） ——《四圣心源》卷一·天人解
一生著作
• • • • • 《素问悬解》、《灵枢悬解》、 《难经悬解》、《伤寒悬解》、 《金匮悬解》、《伤寒说意》、 《四圣心源》、《素灵微蕴》、 《长沙药解》、《玉楸药解》 等11部专著。
《四圣心源》
全书分十卷。前四卷谈基础理论，后六卷谈具体疾病，包 括杂病，七窍、五官、外科疮疡、妇科经产等。 黄元御的学术特点： “天人合一，一气周流” 提出从本气为病的角度去认识疾病发生，创立“一气周流， 土枢四象”理论来阐述人体结构模式，用“左升右降”理 论阐述疾病发生发展的病机。 临床十分重视阳气，临证力主扶阳抑阴，崇尚脾土，对脾 胃升降理论在临床应用有更加独特认识。
• “人身十二脏腑之经气，行于身之上下左右， 左升右降，如轮一般。中气在人身胸之下 脐之上，居中枢之地，如轮之轴一般。中 轴左旋右转，轮即左升右降。”
——彭氏把中气四维轴轮互运成圆运动理论 进一步发展为：中气如轴，脏腑之经气如 轮，中气与经气轴轮互运成圆运动。
《四圣心源》的理论在脾胃 升降理论的应用
黄元御中气升降理论在脾胃病 应用的浅识
华中科技大学同济医学院附属 同济医院中西医结合科 罗树星
生平简介
• 黄元御（1705-1758），名玉璐，字元御， 一字坤载，号研农，别号玉楸子，山东昌 邑人，清代乾隆年间著名医家，曾为乾隆 御医。 • 30岁时偶患目疾，为庸工所误，导致左目 失明，遂放弃仕途，转而潜心研悟岐黄之 术。他在二十余年的行医生涯中，精研古 圣经典，致力深而识悟彻，深得先圣遗旨。
——《四圣心源卷四· 劳伤解· 阳虚》
• 黄元御提出的：“中气（脾胃）——四维 （肝心肺肾）”的框架模式，创立“一气 周流，土枢四象”理论模式：即中气脾胃 的升降构成一气周流的中心（即枢），带 动肝心肺肾四维的升降浮沉；中气（脾胃） 失健则导致四维（肝心肺肾）之病。
三、治疗上重视扶阳抑阴，崇尚 中焦气化，升脾阳
——《四圣心源卷二· 六气解· 太阴湿土》
临证强调“扶阳抑阴为不易之道”。治疗上首重 顾护或恢复中气的升降健运，用药喜温热而远苦 寒。对贵阴贱阳，滥用寒凉的流弊深恶痛绝。
黄芽汤
针对中气虚衰，黄元御创立黄芽汤。 方中以人参、干姜崇阳补火，茯苓、甘草培土泻 水；使中气轮转，清浊复位。 加减： 肾水下寒，遗泄滑溏，则加附子、川椒以温肾； 肝血左郁，凝涩不行，则加桂枝、丹皮以疏肝； 肺气右滞，痞闷不通，则加陈皮、杏仁以理肺； 作为黄元御的代表方剂黄芽汤充分体现其扶阳抑 阴，中气脾阳健运的理念。
“阳盛则壮，阴虚则病。病于阴虚者，千百之一， 病于阳虚者，尽人皆是也”。
—— 《四圣心源卷四· 劳伤解· 阳虚》
黄氏认为，阳气在生理上的重要地位决定了阳 气虚衰乃病机关键。阳气若伤，阴霾弥漫，百 病由生。在《四圣心源》中所载病证，绝大多 数是因阳衰所致。
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2.2、阳微火衰的原因必责之于脾
“木火之生长，全赖脾土之升……脾土不升，木 火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而 病阳虚。人知其木火之衰，而不知脾土之弱…… 是宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也。”
一、生理观念上的基本理论 1.1、主张人身立命，以阳为本
“阳盛则壮，阴盛则病。病于阴虚者，千百之一，病于 阳虚者，尽人皆是也”。 “人之衰也，火渐衰而水渐长，燥日减而湿日增，阳不 胜阴，自然之理…扶阳抑阴为不易之道”。——《四圣 心源卷四· 劳伤解· 阳虚》 黄氏临证治疗上处处顾护阳气，用药喜温热而远苦寒。