【调研问卷模板】老年人健康状况调查(60岁及以上)

一 基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

【前言】：尊敬的老年人朋友们，您好！为了更好地了解我国老年人的生活现状和需求，提高养老服务质量和水平，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自己的实际情况和感受进行填写。

感谢您的支持与配合！【一、基本信息】1. 您的性别是：□ 男□ 女2. 您的年龄段是：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上3. 您的婚姻状况是：□ 已婚□ 丧偶□ 离异□ 未婚4. 您的居住地是：□ 城市居民□ 农村居民【二、生活状况】5. 您目前的居住条件如何？□ 满意□ 一般□ 不满意6. 您是否感到生活孤独？□ 经常感到孤独□ 偶尔感到孤独□ 很少感到孤独□ 从不感到孤独7. 您是否经常参加社区活动？□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加□ 从不参加8. 您是否满意目前的医疗保健服务？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意【三、经济状况】9. 您目前的月收入是多少？□ 3000元以下□ 3000-5000元□ 5000-8000元□ 8000元以上10. 您是否有退休金？□ 是□ 否11. 您是否需要经济援助？□ 需要□ 不需要【四、养老服务需求】12. 您是否愿意参加社区养老服务机构提供的日间照料服务？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意13. 您是否愿意接受上门医疗服务？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意14. 您是否愿意参加社区养老服务机构组织的文体活动？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意15. 您对以下养老服务机构的服务满意度如何？（多选）□ 生活照料服务□ 医疗保健服务□ 文化娱乐活动□ 法律援助服务□ 心理咨询服务【五、其他】16. 您对目前养老服务有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！【结束语】：本问卷旨在为我国养老服务事业提供有益的参考，我们将认真分析问卷结果，努力改进和提升养老服务水平。

老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________Q2：户口所在地农村城市Q3：性别男女Q4：出生年月或者年龄____________Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答Q8：居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上Q13：过去一年是否住过院是否Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物Q15：您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________Q17：过去是否患有下列疾病Q18：身体状况Q19：心理方面Q20：社会方面Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？非常好很好还好一般差非常差Q22：在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小有一定限制很大程度被限制完全受限，不能活动Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛Q25：在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力Q26：在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q28：在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老龄人口的健康状况和生活质量，为制定更有效的老龄健康政策提供科学依据，我们特开展此次调查。

您的参与对我们至关重要，请您在百忙之中抽出宝贵时间填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名，以便我们核实信息）2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：（请填写您的出生年月日）4. 年龄：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上5. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上6. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异7. 职业：□ 退休人员□ 养老机构工作人员□ 其他（请说明：__________）8. 居住地：□ 城市户口□ 农村户口9. 家庭住址：（请填写您的家庭住址）二、健康状况10. 您目前的健康状况如何？□ 好的□ 一般□ 不太好11. 您是否有以下慢性病？请勾选所有适用的选项。

□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 其他（请说明：__________）12. 您是否有以下精神疾病？请勾选所有适用的选项。

□ 抑郁症□ 焦虑症□ 精神分裂症□ 其他（请说明：__________）13. 您是否有以下残疾？请勾选所有适用的选项。

□ 听力障碍□ 视力障碍□ 肢体残疾□ 智力障碍□ 其他（请说明：__________）14. 您是否有以下并发症？请勾选所有适用的选项。

□ 心律失常□ 肾脏疾病□ 肺部疾病□ 胃肠道疾病□ 其他（请说明：__________）三、生活方式15. 您的饮食是否规律？□ 是□ 否16. 您的睡眠质量如何？□ 良好□ 一般□ 较差17. 您是否有以下运动习惯？请勾选所有适用的选项。

□ 经常参加体育锻炼□ 偶尔参加体育锻炼□ 不参加体育锻炼18. 您是否吸烟？□ 是□ 否19. 您是否饮酒？□ 是□ 否20. 您是否有以下不良生活习惯？请勾选所有适用的选项。

老年人健康状况与需求调查尊敬的爷爷奶奶：您好！我们是杭州师范大学学生，为了进一步地了解老年人当前的健康状况与健康需求，更好的为老年人服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。

下面是一份关于长者健康状况与需求的调查问卷，希望您能如实填写，该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。

真心感谢您的支持配合！祝您身体健康，生活愉快！杭州师范大学政治与社会学院一、基本资料1.您的性别：A、男B、女2.您的年龄：A、60~70B、70~80C、80~90D、90以上3.您的文化教育程度：A、小学B、初中C、高中D、大学及以上E、其他4.您现在的身体状况如何：A、良好B、一般C、较差，但能自理D、很差，不能自理5.您的职业（或退休前职业）：___________二、健康状况及需求评估1.您认为什么是健康？______A、没病和不感到虚弱B、强壮的体魄C.、身体的、精神的及社会适应上的完好状态D、以上三项都可以2.您是否经常留意一些有关养生的知识？____A、是B、否3.您通常通过什么方式获得养生知识？（可多选）_______A、亲友聊天B、养生书籍C、电视节目D、广播媒介E、手机电脑网络Ｆ平时经验４.您经常去医院检查过身体吗（体检）？______A、是B、否５.您的身体有没有患以下疾病？（可多选）_______A、高血压B、心脏病C、癌症D、眼部疾病E、糖尿病F、中风G、没有任何疾病H、其他（请填空）＿＿＿6．您多久吃一次水果？____A、从不吃B、每周1-3次C、每周3-4次D、每天都吃7．您每餐中蔬菜是肉比例的几倍？________A、一倍B、两倍C、三倍D、基本吃肉，蔬菜很少8．怎么预防人体营养健康缺乏症？_______A、食物多样化B、改变挑食偏食的习惯C、合理膳食，合理运动增加营养素的吸收D、以上都是9．您的饮食口味情况怎么样呢?________A、清淡B、偏咸C、偏辛辣D、偏油腻E、偏生吃F、偏甜10．您吸烟喝酒吗？_______A、吸烟不喝酒B、喝酒不吸烟C、吸烟也喝酒D、不吸烟喝酒11．您的睡眠质量如何？＿＿A、很好B、一般C、较差D、很差12.您一般每天的睡眠时间是否能达到6小时左右？______A、是Ｂ、否13. 您平时参加体育锻炼吗？A、参加B、不参加14.您平时参加锻炼的项目是（可多选）？A、慢跑B、走步C、篮球D、乒乓球E、羽毛球F、网球G、门球H、武术I、骑车 J、跳绳K、钓鱼L、踢毽子M、棋牌类N、其他15.您一般一周锻炼次数是？A. 1—2次B.3—5次C.5次以上16.每次锻炼持续的时间一般在？A、30分钟以内B、31—60分钟C、61—90分钟D、91分钟以上17.您与家人的沟通频率？＿＿＿Ａ、每周0～２次Ｂ、每周３～４次Ｃ、每周５～６次D、每天一次或一次以上18.您与家人的沟通方式？_____A、主要以电话沟通为主，比较少见面B、电话与见面探访各占一半C、经常见面D、从不联系19.您对您现在的生活满意吗？_____A、非常满意B、比较满意C、一般D、不太满意E、非常不满意20.如果我们为您提供一些关于一些健康保健的知识讲座，您乐于学习吗？A、乐于B、基本掌握了不需要21.您希望我们提供哪一些方面的健康保健知识呢？(可多选）____A、营养饮食B、睡眠健康C、运动保健D、心理健康与自我调适Ｅ、其他（请填写）＿＿＿＿。

关于老年健康的调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与本次关于老年健康的调查问卷！我们致力于研究老年人的健康问题，并希望通过您的参与，了解更多关于老年人健康状况的信息。

本调查问卷只需您花费几分钟的宝贵时间进行填写，您的答案将对我们的研究具有重要意义。

调查问题请您尽可能详细和真实地回答以下问题：1. 您的年龄是多少岁？2. 您对老年人健康问题的关注程度如何？3. 您认为老年人健康的重要性体现在哪些方面？4. 您认为老年人保持健康的关键因素是什么？5. 您是否有定期进行身体健康检查的惯？如果有，您每年进行几次？6. 您每周参加多少次运动？运动的种类有哪些？7. 您的日常饮食惯如何？是否注重均衡饮食？8. 您是否有社交活动的参与？您认为社交活动对老年人健康有何影响？9. 您是否每天保证充足的睡眠时间？您通常晚上睡几个小时？10. 您是否有其他关于老年人健康的建议和意见？回答提示以下是一些回答问题时的提示，供您参考：1. 您可以填写您的实际年龄，例如：60岁。

2. 关注程度可从低、中、高三个选项中选择一个。

3. 您可以列举健康的不同方面，例如：身体健康、心理健康、社交健康等。

4. 您可以列举您认为的关键因素，例如：健康饮食、适度运动、保持社交活动等。

5. 如果有定期健康检查的惯，您可以填写每年进行的次数，例如：2次。

6. 运动种类可以有多个，例如：散步、跑步、瑜伽等。

7. 饮食惯可以从营养均衡、多食蔬果等方面进行描述。

8. 社交活动对健康的影响可以从交流、心情等角度进行阐述。

9. 睡眠时间可以填写每天睡眠的小时数，例如：7小时。

10. 如果您有其他建议和意见，请尽量详细地描述。

结语再次感谢您参与本次调查问卷！您的答案对我们的研究将起到重要的作用。

如您有更多关于老年健康的想法和建议，欢迎您随时与我们分享。

祝愿您身体健康！。

尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人亚健康现状，提高老年人的生活质量，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的出生年份：__________3. 您的文化程度：A. 文盲B. 小学C. 初中D. 高中/技校/中专E. 大学专科及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离婚E. 未说明婚姻状况5. 您目前的居住情况：A. 独居B. 与配偶/伴侣居住C. 与子女居住D. 与父母居住E. 与兄弟姐妹居住F. 与其他亲属居住G. 与非亲属关系的人居住H. 养老机构二、健康状况1. 您是否感到身体疲劳，精力不足？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不2. 您是否经常感到头晕、头痛、眼花？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不3. 您是否经常感到腰酸背痛、关节疼痛？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您是否经常感到胸闷、心悸？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不5. 您是否经常感到睡眠障碍，如失眠、多梦、早醒等？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不6. 您是否经常感到情绪低落、焦虑、抑郁？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否经常感到记忆力减退、注意力不集中？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯1. 您的饮食情况：A. 营养均衡B. 饮食单一C. 不规律2. 您的睡眠情况：A. 规律B. 不规律3. 您的体育锻炼情况：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您的吸烟情况：A. 吸烟B. 不吸烟5. 您的饮酒情况：A. 偶尔饮酒B. 经常饮酒C. 不饮酒四、医疗保健1. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否2. 您是否了解自己的健康状况？A. 是B. 否3. 您是否遵循医生的建议进行治疗和保健？A. 是B. 否请您在完成问卷后，将问卷提交给我们。

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区老年人的生活质量、健康状况、精神需求以及他们对社区服务的满意度，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进社区养老服务，提高老年人的生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）已婚（）丧偶（）离婚（）未婚4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 您的居住情况：（）独居（）与配偶同住（）与子女同住（）与亲戚同住二、健康状况6. 您目前的健康状况：（）良好（）一般（）较差（）很差7. 您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？（）是（）否8. 您是否有以下症状：（）头晕（）失眠（）腰腿疼痛（）关节疼痛（）其他：（）9. 您是否定期进行健康检查？（）是（）否三、生活需求10. 您对社区提供的医疗服务满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您对社区提供的养老服务满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对社区提供的文化活动满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意13. 您对社区提供的文体设施满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意14. 您对社区提供的社区服务满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、精神需求15. 您是否感到孤独？（）是（）否16. 您是否愿意参加社区组织的各类活动？（）是（）否17. 您对社区提供的心理咨询服务需求如何？（）非常需要（）需要（）一般（）不需要（）非常不需要五、其他建议18. 您对社区养老服务还有什么建议？（）19. 您对社区文化活动还有什么建议？（）20. 您对社区文体设施还有什么建议？（）21. 您对社区服务还有什么建议？（）再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！【问卷结束】。

老年人健康状况调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。

您的参与对于我们了解老年人的健康状况和需求非常重要。

请您根据您个人的情况，回答以下问题。

您的回答将被保密处理，仅用于研究目的。

请您如实回答，没有对错之分。

个人信息1. 姓名：________________________2. 年龄：________________________3. 性别：________________________4. 联系_____________________健康状况5. 您感觉您的一般健康状况如何？（请选择一个选项）- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差6. 您是否有慢性疾病？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否7. 如果您有慢性疾病，请列举您所患的疾病和治疗情况：________________________8. 您是否定期进行体检？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否9. 您在过去一年内是否有住院治疗过？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否10. 若您曾住院治疗，请说明原因和治疗情况：________________________11. 您是否每日进行适量的体力活动？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否12. 您是否有抽烟或饮酒的惯？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否13. 若您有抽烟或饮酒的惯，请注明频率和数量：________________________14. 您是否有饮食惯方面的特殊要求？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否15. 若您有饮食惯方面的特殊要求，请说明：________________________医疗服务需求16. 您当前是否有医疗保险？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否17. 您是否需要长期照护服务？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否18. 若您需要长期照护服务，请说明具体需求和希望获得的服务：________________________19. 您是否对现有的医疗服务有任何改进建议或意见？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否20. 若您有改进建议或意见，请提供具体建议：________________________结束语非常感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。