老年人健康状况调查问卷

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况，提高老年人健康管理水平，我们特开展此次老年人健康体检调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的出生年份是：（）A. 1940年代B. 1950年代C. 1960年代D. 1970年代E. 1980年代F. 1990年代以后3. 您的婚姻状况是：（）A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度是：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您目前居住在：（）A. 中心城区B. 城郊结合部C. 乡村二、健康状况6. 您是否患有以下疾病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 骨折/骨质疏松G. 其他：（）7. 您的慢性病是否得到有效控制？（）A. 完全控制B. 部分控制C. 未得到控制8. 您在日常生活中是否经常感到疲劳、乏力？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否经常感到情绪低落、焦虑或抑郁？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不10. 您在日常生活中是否经常感到疼痛？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活方式11. 您的饮食习惯如何？（）A. 健康饮食B. 一般饮食C. 不健康饮食12. 您是否经常进行体育锻炼？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不13. 您平均每天吸烟量是多少？（）A. 不吸烟B. 少于10支C. 10-20支D. 20支以上14. 您平均每天饮酒量是多少？（）A. 不饮酒B. 少于50mlC. 50-100mlD. 100ml以上15. 您是否参加社区组织的健康教育活动？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不四、其他16. 您认为目前我国老年人的健康管理服务存在哪些问题？（）A. 健康知识普及不足B. 健康体检服务不完善C. 医疗资源分配不均D. 其他：（）17. 您对提高老年人健康管理水平的建议是什么？（）A. 加强健康知识普及B. 提高健康体检服务质量C. 优化医疗资源配置D.。

尊敬的老年人：您好！为了更好地了解我国老年人口的健康状况，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地制定相关政策和服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的出生年月：（）年（）月3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）文盲（）小学（）初中（）高中（）技校（）中专（）大学专科及以上5. 您的婚姻状况：（）未婚（）丧偶（）离婚（）未说明婚姻状况二、家庭状况1. 您的子女状况：（）有一个子女（）有两个子女（）有大于等于三个子女（）无子女（）未回答2. 您的居住情况：（）独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构（）未回答三、健康状况1. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）（）糖尿病（）冠心病（）慢性阻塞性肺疾病（）关节炎（）中风（）其他（请注明）：_________2. 您是否有以下常见症状？（可多选）（）耳鸣（）眼花（）膝关节疼痛（）便秘（）失眠（）记忆力减退（）其他（请注明）：_________3. 您的平均睡眠时间：（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上4. 您的平均每日运动时间：（）30分钟以下（）30-60分钟（）60分钟以上5. 您的饮食习惯：（）偏食（）挑食（）合理搭配（）未回答四、医疗状况1. 您的医疗费用支付方式：（）城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）新型农村合作医疗（）贫困救助（）商业医疗保险（）全公费（）全自费（）其他（请注明）：_________2. 您是否定期体检？（）是（）否3. 您最近一次体检的时间：（）1年内（）1-3年内（）3年以上4. 您是否有以下医疗服务需求？（可多选）（）陪检服务（）预约大型医院挂号服务（）家庭医生提供个性化服务（）上门康复护理（）其他（请注明）：_________五、其他1. 您对目前的生活满意程度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意2. 您对以下方面的建议或意见：（）医疗保健（）养老服务（）社会保障（）社区服务（）其他（请注明）：_________感谢您的参与！祝您生活愉快，健康长寿！。

老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________Q2：户口所在地农村城市Q3：性别男女Q4：出生年月或者年龄____________Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答Q8：居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上Q13：过去一年是否住过院是否Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物Q15：您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________Q17：过去是否患有下列疾病Q18：身体状况Q19：心理方面Q20：社会方面Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？非常好很好还好一般差非常差Q22：在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小有一定限制很大程度被限制完全受限，不能活动Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛Q25：在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力Q26：在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q28：在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。

【调研问卷模板】老年人健康状况调查（60岁及以上）1. 家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________2. 户口所在地农村城市3. 性别男女4. 出生年月或者年龄____________5. 文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详6. 婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况7. 子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答8. 居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答9. 医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他10. 经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月11. 主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他12. 过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上13. 过去一年是否住过院是否14. 平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物15. 您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________16. 信息提供者（本人或者家属） ____________17. 过去是否患有下列疾病非常好很好还好一般差非常差22. 在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小很大程度被限制完全受限，不能活动23. 在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大24. 在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛25. 在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力26. 在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响中等影响影响很大影响非常大27. 在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大28. 在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。

可编辑修改精选全文完整版老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查1. 您的性别： [单选题] *○男○女2. 户口类型： [单选题] *○城市○农村3. 家庭地址：新疆和田地区墨玉县： [单选题] *○县城○吐外特乡○普恰克其乡○其他 _________________ *4. 您的年龄： [填空题] *_________________________________5. 您的民族： [单选题] *○汉族○维吾尔族○哈萨克族○回族○其他6. 您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○大专以上7. 您的婚姻状况： [单选题] *○已婚○丧偶○离异○未婚8. 您的退休前或曾经的职业： [单选题] *○农民○工人○经商/服务业从业人员○医生○教师○干部○其他 _________________ *9. 您的医保类型： [多选题] *□城乡居民医疗保险（包括城镇居民医疗保险、新农合）□城镇职工医疗保险□商业医疗保险□公费医疗保险10. 您每月收入大约是：_____元。

[填空题] *_________________________________11. 您每月支出大约是：_____元。

[填空题] *_________________________________12. 您的居住情况： [单选题] *○独居○与配偶同居○与子女同居(两代)○与配偶、子女同居○与子女孙辈同居(三代)○其它 _________________ *13. 您吸烟吗？ [单选题] *○吸烟○已戒烟 (请跳至第15题)○从不吸 (请跳至第16题)14. 近一个月内，您平均每天吸多少支烟？ [单选题] *○≤1支/天○1-5支/天○6-10支/天○11-20支/天○21-40支/天○≥41支/天15. 您的烟龄多少年？_____年 [填空题] *16. 您是否患有以下疾病? [多选题] *□没有慢性病□高血压□心脏病□高血脂□脑血管疾病(中风、脑梗塞等)□糖尿病□慢性阻塞性肺部疾病□慢性消化系统疾病□类风湿性关节炎□骨质疏松症□贫血□恶性肿瘤□其他 _________________*17. 总的来说，您认为您的健康状况是：[单选题] *○好○较好○一般○较差○差第二部分老年人饮食习惯及营养状况18. 您的身高：____cm ，体重： ___ kg。

老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。

谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。

老年人健康及生活状态调查问卷您好！我们是初中生慰问团队的志愿者，欢迎参加本次答题,我们设计这份调查问卷目的在于通过这份问卷了解老年人平常的生活状况，以及广大市民的健身习惯。

耽误您几分钟的时间，麻烦您如实填写，对于您的大力支持我们非常感谢！Q1：请问您的性别?男女Q2：请问您的年龄属于以下哪个范围？31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁70岁以上Q3：请问您的教育水平属于一下哪种情况？硕士及以上大专.大学本科高中、中专、技校、职高初中以下Q4：您的户籍在哪里？____________Q5：请问您的家庭人口数是？3人4人5人6人6人以上Q6：您的婚姻状？是已婚离婚丧婚未婚Q7：目前是谁来提供您的日常照料[可多选]？自己老伴子女亲戚好友社区机构其他Q8：您的子女给您提供的主要帮助（最多三项）洗衣做饭打扫卫生聊天交谈帮助购物陪同看病文化娱乐Q9：您认为目前您的身体健康状况如何？很好比较好一般比较差很差Q10：您的健康状况对于您的正常生活影响如何？没有影响有一些影响很大影响Q11：您与邻里的关系如何？融洽普通疏远Q12：您平常参加什么样的娱乐活动？[可多选][可跳过]聊天打牌、打麻将、下棋看电视、报纸杂志健身跳舞、唱歌Q13：您平时您是否关注自己健康？经常关注偶尔关注从不关注Q14：您经常锻炼身体吗？经常偶尔锻炼一下不锻炼Q15：您多久参加一次体育锻炼？一个月两次每周1次每周2次每周2-3次每天1次其它Q16：您平时参加什么样的健身活动？爬山球类运动散步太极拳健身操、健身舞其它Q17：您平时每次运动多长时间？30分钟以下30—1个小时1—2个小时2个小时以上Q18：如果在小区举办一些的健身活动您会去参加吗？一定去需要考虑不会去Q19：您认为需要提高哪些健康服务？饮食起居看病照顾沟通交流（与子女或者邻里的交流）娱乐设施（如健身等）其它Q20：您希望实现的最大的心愿是什么？ ____________。

一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-65岁- 66-70岁- 71-75岁- 76-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居住- 乡镇居住- 农村居住4. 您的文化程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上5. 您的主要收入来源：- 养老金- 子女赡养- 其他（请注明）：_______二、健康状况6. 您目前的主要健康问题：- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 关节炎- 眼疾- 肺部疾病- 脑血管疾病- 其他（请注明）：_______7. 您是否定期进行健康检查？- 是- 否8. 您认为目前的医疗资源能满足您的需求吗？ - 能满足- 基本能满足- 差不多- 不能满足三、生活状况9. 您的居住条件：- 独立居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 寄宿制养老机构10. 您的月均收入约为：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上11. 您的日常生活主要依靠：- 自己- 子女- 配偶- 朋友- 社区服务12. 您是否有参加社区组织的活动？ - 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加四、社会支持与心理状态13. 您认为您的社交圈子：- 很大- 较大- 一般- 较小- 很小14. 您是否有感到孤独或被社会边缘化的情况？- 经常感到- 偶尔感到- 很少感到- 从未感到15. 您是否满意您目前的生活状态？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、意见与建议16. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些做得好的地方？ - 请列举：_______17. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些不足之处？- 请列举：_______18. 您对改善老年人生活质量有哪些具体建议？- 请列举：_______19. 您还有什么其他想说的吗？- 请在此处留言：_______感谢您的参与！您的宝贵意见对我们非常重要。

一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 婚姻状况：（□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶）5. 居住地：（请填写您所在的城市或乡镇）二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（□ 很好□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差）7. 您是否有慢性病？（□ 是□ 否）- 如果有，请列举：（______________________）8. 您是否有定期体检的习惯？（□ 是□ 否）9. 您是否需要长期服用药物？（□ 是□ 否）- 如果需要，请列举药物名称：（______________________）三、生活状况10. 您目前的生活来源主要是哪些？（可多选）□ 子女赡养□ 养老金□ 其他收入（请说明：______________________）11. 您是否居住在老年公寓或养老院？（□ 是□ 否）12. 您的居住环境是否舒适？（□ 非常舒适□ 较舒适□ 一般□ 较不舒适□ 非常不舒适）13. 您每天的活动范围主要在哪些地方？（可多选）□ 家中□ 社区□ 公园□ 商场□ 其他（请说明：______________________）四、社交状况14. 您与子女的沟通频率如何？（□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不）15. 您是否参加社区活动？（□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不）16. 您是否有朋友或邻居？（□ 是□ 否）17. 您在社交活动中遇到的困难有哪些？（请列举：______________________）五、精神文化需求18. 您是否喜欢阅读？（□ 是□ 否）- 如果喜欢，您通常阅读哪些类型的书籍？（请列举：______________________）19. 您是否喜欢参加文娱活动？（□ 是□ 否）- 如果喜欢，您通常参加哪些活动？（请列举：______________________）20. 您对社区提供的文体活动是否满意？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意）六、其他意见与建议21. 您对目前的生活状况是否满意？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意）22. 您对社区或政府提供的养老服务有哪些期望或建议？（______________________）23. 您认为如何提高老年人的生活质量？（______________________）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。

一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与亲戚同住（5）养老院/福利院二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）健康（2）一般（3）较差（4）很不好7. 您是否患有以下慢性疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）关节炎（5）其他（请注明）：__________8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您在日常生活中，是否经常感到身体疼痛或不适？（1）是（2）否三、生活状况10. 您的平均月收入是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上11. 您在日常生活中，主要的经济来源是？（1）退休金（2）子女赡养（3）其他（请注明）：__________12. 您是否参加过社区组织的文化活动或公益活动？（1）是（2）否13. 您在日常生活中，是否有足够的娱乐活动？（1）是（2）否14. 您是否感到孤独或被社会边缘化？（1）是（2）否四、心理状况15. 您在日常生活中，是否经常感到焦虑或抑郁？（1）是（2）否16. 您是否愿意与他人分享您的感受和想法？（1）是（2）否17. 您是否认为自己的晚年生活满意？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、社会支持与需求18. 您在日常生活中，是否感到家庭和社会的支持？（1）是（2）否19. 您是否需要以下方面的帮助？（1）医疗保健（2）生活照料（3）心理辅导（4）社交活动（5）其他（请注明）：__________20. 您对社区养老服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意六、其他21. 您对目前的生活有什么建议或意见？（请注明）：__________22. 您认为哪些因素对老年人的生活质量影响最大？（1）经济条件（2）健康状况（3）家庭关系（4）社会支持（5）其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解老年人生活状况，为改善老年人生活质量提供参考。

一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-69岁- 70-79岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 乡村居民4. 您的婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 您的月收入水平：- 低于2000元- 2000-4000元- 4000-6000元- 6000元以上二、健康状况6. 您目前是否有以下慢性疾病？（可多选）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 脑血管疾病- 肺部疾病- 肝脏疾病- 其他（请注明）：_________ 7. 您是否有以下症状？（可多选） - 慢性疼痛- 慢性疲劳- 慢性咳嗽- 慢性腹泻- 慢性便秘- 其他（请注明）：_________ 8. 您的身体健康状况总体如何？ - 健康- 一般- 较差- 非常差三、医疗需求9. 您是否定期进行体检？- 是- 否10. 您平均每年进行几次体检？- 1次- 2次- 3次及以上11. 您在遇到健康问题时，通常会选择以下哪种方式进行就医？（可多选） - 自己用药- 去社区卫生服务中心- 去公立医院- 去私立医院- 去诊所- 其他（请注明）：_________12. 您对目前就医渠道的满意度如何？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意13. 您认为就医过程中存在哪些困难？（可多选）- 医疗费用高昂- 就医环境不舒适- 医疗服务态度差- 就医手续繁琐- 医疗资源不足- 其他（请注明）：_________14. 您是否愿意参加社区健康讲座和义诊活动？- 是- 否15. 您对以下哪项医疗政策或措施最感兴趣？（可多选） - 免费体检- 免费药品- 优惠政策- 医疗保险- 其他（请注明）：_________四、养老需求16. 您是否愿意接受家庭养老？- 是- 否17. 您是否愿意接受社区养老？- 是- 否18. 您对以下养老服务内容的需求程度如何？（可多选） - 生活照料- 医疗保健- 心理关爱- 文化娱乐- 其他（请注明）：_________19. 您对以下养老机构服务质量的满意度如何？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意20. 您对养老政策有哪些建议或期望？- （请在此处填写）：_________感谢您的参与！本问卷旨在了解老人医疗现状和养老需求，为我国养老事业提供有益参考。

老年人健康状况调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。

您的参与对于我们了解老年人的健康状况和需求非常重要。

请您根据您个人的情况，回答以下问题。

您的回答将被保密处理，仅用于研究目的。

请您如实回答，没有对错之分。

个人信息1. 姓名：________________________2. 年龄：________________________3. 性别：________________________4. 联系_____________________健康状况5. 您感觉您的一般健康状况如何？（请选择一个选项）- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差6. 您是否有慢性疾病？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否7. 如果您有慢性疾病，请列举您所患的疾病和治疗情况：________________________8. 您是否定期进行体检？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否9. 您在过去一年内是否有住院治疗过？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否10. 若您曾住院治疗，请说明原因和治疗情况：________________________11. 您是否每日进行适量的体力活动？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否12. 您是否有抽烟或饮酒的惯？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否13. 若您有抽烟或饮酒的惯，请注明频率和数量：________________________14. 您是否有饮食惯方面的特殊要求？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否15. 若您有饮食惯方面的特殊要求，请说明：________________________医疗服务需求16. 您当前是否有医疗保险？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否17. 您是否需要长期照护服务？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否18. 若您需要长期照护服务，请说明具体需求和希望获得的服务：________________________19. 您是否对现有的医疗服务有任何改进建议或意见？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否20. 若您有改进建议或意见，请提供具体建议：________________________结束语非常感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。

关于老年人的调查问卷主题老年人是社会中不可忽视的重要群体，了解他们的需求、关注他们的健康和生活状况对于建设一个和谐社会至关重要。

为了更好地了解老年人的情况，我们决定开展一项关于老年人的调查问卷。

1. 生活状况调查我们将询问老年人的居住情况、家庭结构、经济状况以及是否有养老金或其他社会福利。

这些信息将帮助我们了解老年人的生活水平和经济支持情况，为政府和社会组织提供有关社会政策的参考和改进方向。

2. 健康状况调查老年人的健康状况直接关系到他们的生活质量和幸福感。

我们将询问老年人的身体健康情况、患病情况以及是否有长期疾病需要治疗。

此外，我们还将了解老年人的日常饮食习惯、作息时间以及是否有进行适当的锻炼。

这些信息将有助于我们了解老年人的健康需求，为制定相关健康政策提供参考。

3. 社交活动调查老年人的社交活动对于保持身心健康至关重要。

我们将询问老年人的社交圈子、参与社区活动的情况以及与家人和朋友的交流频率。

这些信息将帮助我们了解老年人对社交活动的需求，为社会组织和志愿者提供参考，设计更多适合老年人的社交活动。

4. 心理健康调查老年人的心理健康同样重要。

我们将询问老年人是否感到孤独、焦虑、抑郁等心理问题的存在。

此外，我们还将了解老年人是否有参与心理健康活动的需求，以及他们对心理健康服务的认知和接受程度。

这些信息将有助于我们了解老年人的心理健康需求，并为提供心理健康支持和服务制定合适的政策和项目。

通过以上调查问卷，我们希望能够全面了解老年人的生活状况、健康状况、社交活动以及心理健康情况。

这将有助于政府、社会组织和志愿者更准确地了解老年人的需求，为他们提供更好的生活和健康支持。

同时，我们也希望通过这个调查问卷推动社会对老年人问题的关注和重视，共同建设一个关爱老年人、尊重老年人的社会。

老年人心理健康问题调查问卷个人信息1. 姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 职业:心理健康问题1. 您是否感到孤独或与他人疏远？- 是- 否2. 您是否经常感到焦虑或紧张？- 是- 否3. 您是否感到持续的压力或负担过重？- 是- 否4. 您是否经常感到心情低落或抑郁？- 是- 否5. 您是否经常失眠或睡眠质量差？- 是- 否6. 您是否经常感到缺乏动力或兴趣？- 是- 否7. 您是否经常感到自卑或无自信？- 是- 否8. 您是否有过自杀或伤害自己的念头？- 是- 否9. 您是否在社交活动方面感到困难或不舒服？- 是- 否10. 您是否经历过重大生活变故或创伤？- 是- 否其他问题11. 您有何亲近的家人或朋友可以与之倾诉或分享感受？- 是- 否12. 您是否参加过任何心理健康支持或咨询活动？- 是- 否13. 如果您感到焦虑、压力或抑郁，您会主动寻求帮助吗？- 是- 否14. 除了身体健康以外，您认为心理健康同样重要吗？- 是- 否15. 您认为哪些因素对您的心理健康有积极影响？（多选）- 家庭支持- 社交活动- 锻炼身体- 研究新知识- 参与兴趣爱好- 其他：_______16. 您认为哪些因素对您的心理健康有消极影响？（多选）- 孤独感- 经济压力- 健康问题- 家庭纠纷- 工作压力- 其他：_______谢谢您花时间填写这份调查问卷！您的回答对我们的研究非常重要。

老年人调查问卷10题内容随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的生活状况和需求成为社会关注的焦点。

为了更好地了解老年人的生活状况和需求，我们设计了一份包含10个问题的老年人调查问卷。

第一题：您的年龄是多少岁？这个问题旨在了解老年人的年龄分布情况，从而更好地分析不同年龄段老年人的生活特点和需求。

第二题：您的婚姻状况是什么？通过了解老年人的婚姻状况，可以更好地了解他们的家庭支持和社交网络情况，以及对于配偶或伴侣的需求。

第三题：您的居住情况是什么？这个问题旨在了解老年人的居住情况，包括居住在家中、独自居住还是居住在养老院等，从而更好地了解他们的生活环境和社区资源。

第四题：您的身体健康状况如何？通过了解老年人的身体健康状况，可以更好地了解他们对于医疗服务和健康保健的需求，以及对于日常生活活动的限制情况。

第五题：您的经济状况如何？这个问题旨在了解老年人的经济状况，包括退休金、社会福利和子女的经济支持等，从而更好地了解他们对于经济保障和消费需求的情况。

第六题：您的日常活动有哪些？通过了解老年人的日常活动，可以更好地了解他们的生活方式和兴趣爱好，从而更好地满足他们的精神需求。

第七题：您对老年人社区活动的参与情况如何？这个问题旨在了解老年人对于社区活动的参与情况，从而更好地了解他们对于社交和社区支持的需求。

第八题：您的孤独感有多大？通过了解老年人的孤独感，可以更好地了解他们的社交需求和心理健康状况，从而提供相应的支持和帮助。

第九题：您对于老年人健康服务的满意度如何？这个问题旨在了解老年人对于健康服务的满意度，从而评估现有健康服务的质量和改进的方向。

第十题：您对于老年人福利政策的了解程度如何？通过了解老年人对于福利政策的了解程度，可以更好地了解他们对于政府支持和社会保障的需求，以及提供相关政策宣传和教育。

通过这份老年人调查问卷，我们可以更全面地了解老年人的生活状况和需求，从而为他们提供更好的社会支持和服务，提高老年人的生活质量和幸福感。

老年人心理健康调查表
调查背景
本调查旨在了解老年人的心理健康状况，以便为他们提供更好的支持和帮助。

请老年人如实回答以下问题。

调查问题
1. 年龄：
2. 性别：
3. 婚姻状况：
4. 是否有固定收入：
5. 是否有退休金或养老金：
6. 你是否感到孤独或无助？
7. 你是否经历过丧偶、离婚或其他重大失去？
8. 你是否感到压力很大或者焦虑？
9. 你是否感到经济拮据或财务困境？
10. 你是否担心自己的身体健康状况？
11. 你是否有长期的身体疾病或残疾？
12. 你是否感到失去了对生活的兴趣或动力？
13. 你是否常常感到疲倦或缺乏精力？
14. 你是否对未来感到悲观或无望？
15. 你是否有过自杀的念头或者尝试？
16. 你是否自愿参加心理咨询或治疗？
17. 你是否知道如何寻求心理健康支持和帮助的途径？
数据收集和隐私保护
我们将严格保护您的个人信息和调查结果，仅用于统计分析和改进服务质量。

您的回答将完全匿名，不会与您的身份相关联，且不会用于其他目的。

致谢
非常感谢您参加本次调查。

您的反馈对我们了解和支持老年人心理健康至关重要。

如需进一步的帮助或咨询，请联系以下机构：[提供支持和咨询的机构名称及联系方式]。

一 基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。