下载文档原格式
电视胸腔镜下二尖瓣置换围术期护理王其燕，陈进文，陈 幻摘要：总结３８例电视胸腔镜下行二尖瓣置换手术病人的护理。
术前做好心理护理，指导病人呼吸训练；术后严密观察病情，加强呼吸道管理及胸腔闭式引流管护理，鼓励病人早期下床活动。
术后出现２例胸腔积液，２例第三孔切口液化，１例频发性室性期前收缩，１例右侧少量气胸，１例肺部感染，无活动性出血等并发症发生。
全部病例于术后７ｄ～１５ｄ治愈出院。
术前、术后进行有针对性的病情观察和护理可以减少术后并发症的发生，促进病人康复。
关键词：电视胸腔镜；二尖瓣置换手术；护理中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３３．０２７ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１１Ｃ－３１１３－０２ 电视胸腔镜手术（ｖｉｄｓｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）是近年来发展起来的一项微创诊治新技术，手术后病人的肺功能破坏程度远较常规开胸手术小，且不切断肋间神经，对肺功能影响小，手术切口小、损伤小、出血量少，病人术后疼痛轻，使病人敢于咳嗽、深呼吸，能早期下床活动，恢复快。
减少了术后瘢痕、肺不张等并发症，受到年轻爱美病人的青睐。
我科２００４年５月—２０１２年５月共完成电视胸腔镜下二尖瓣置换手术３８例，总结分析如下。
１ 临床资料１．１ 一般资料 本组病人３８例，男１４例，女２４例；年龄２３岁～５６岁（３９．３岁±１１．６岁）；均为风湿性二尖瓣病变，其中单纯二尖瓣狭窄９例，二尖瓣狭窄伴关闭不全２４例，二尖瓣狭窄伴关闭不全并三尖瓣关闭不全５例。
１．２ 手术方法 全组病人均采用双腔或单腔气管插管，静脉及吸入麻醉。
病人取仰卧位，右侧垫高２０°～３０°。
于右侧腹股沟纵切口长２．５ｃｍ，行右侧股动脉、股静脉插管建立体外循环，于右侧胸壁作３孔。
第１孔于右胸骨旁第４肋间，长３ｃｍ，入手术操作器械及人工瓣膜；第２孔于右腋中线第３肋间，长２ｃｍ，入上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻断钳及手术操作器械；第３孔于右腋中线第７肋间，长２ｃｍ，入下腔静脉阻断带及电视胸腔镜导鞘、胸腔镜。
全胸腔镜下二尖瓣置换术护理自1997年Chitwood首次成功完成胸腔镜下二尖瓣手术以来[1], 该术式在全球范围内得到广泛应用。
围术期的护理是提高手术成功的关键因素之一，2008年1月至2011年12月我院成功地完成全胸腔镜下二尖瓣置换术40例，效果良好，报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料本组40例，男17例，女23例;平均年龄(34.6±12.5)岁;平均体重（44.2±11.8）公斤；均为风湿性二尖瓣病变，其中单纯二尖瓣狭窄13例，二尖瓣狭窄伴关闭不全24例，合并左房血栓及三尖瓣关闭不全2例；术前心功能Ⅱ级17例，Ⅲ级23例。
1.2 手术方法患者取仰卧位，右侧垫高20～30度；全身麻醉后股动脉、静脉插管下建立体外循环，右胸骨旁第四肋间、右腋中线第三肋间，右腋中线第七肋间分别切开长约1.5cm的3个切口。
胸腔镜下套上下腔静脉丝带，主动脉根部缝合荷包后插入特制冷灌针头，阻闭上下腔静脉，专用阻闭钳阻闭升主动脉。
冷晶体心脏停跳液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温保护心肌。
心脏停跳满意后，切开右心房、房间隔，显露二尖瓣。
行二尖瓣置换术，术毕于右腋中线第七肋间放置胸腔闭式引流管。
2.结果本组手术均取得成功，术后出现频发性室性早博1例，气胸1例,切口延期愈合1例，经治疗后均痊愈出院，无死亡病例，出院时复查心脏超声示瓣膜位置、活动良好，无瓣周漏；住院天数（13±3）d。
3.术前护理3.1 术前常规准备改善心功能，用强心、利尿、扩血管、抗感染药物使心功能达到最佳状态，控制感染病灶，控制有无发热、关节痛等风湿性活动症状。
由于对手术过程需股动、静脉插管，因此术前避免在股动、静脉穿刺；术前戒烟＞1周，进行呼吸功能训练。
充分休息，增加营养，增强对手术的耐受性并减少术后并发症。
3.2 做好心理疏导我们针对患者不同的心理表现进行心理疏导，讲解该手术的优越性,介绍手术成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。
胸腔镜手术的术后护理要点
1. 伤口护理，术后需要定期更换敷料并观察伤口的愈合情况。
保持伤口干燥清洁，避免受到感染。
2. 呼吸护理，胸腔镜手术后患者需要密切观察呼吸情况，注意
呼吸道通畅，避免呼吸道感染。
术后患者可能出现胸闷、咳嗽等症状，需要及时处理。
3. 疼痛管理，术后可能会出现一定程度的疼痛，需要根据医嘱
及时给予止痛药物，同时观察患者的疼痛程度，及时调整药物剂量。
4. 饮食护理，术后患者需要根据医嘱进行饮食调理，避免食用
刺激性食物，保持饮食清淡易消化，有利于术后恢复。
5. 活动护理，术后患者需要逐渐增加活动量，但要避免剧烈运动，遵循医嘱进行适当的康复锻炼，有助于恢复身体功能。
6. 定期复诊，术后患者需要按时复诊，接受医生的检查和指导，及时发现并处理术后并发症。
7. 心理护理，术后患者可能会出现焦虑、恐惧等情绪，家人和医护人员需要给予关心和支持，帮助患者调整心态，保持乐观积极的心态有利于康复。
总之，胸腔镜手术的术后护理要点包括伤口护理、呼吸护理、疼痛管理、饮食护理、活动护理、定期复诊和心理护理等方面，需要患者及其家人密切配合医护人员的指导和护理，以促进术后康复的顺利进行。
护理经验220胸腔镜下二尖瓣置换术病人的临床护理高丛丛萧山区第一人民医院 浙江省杭州市 311200【摘 要】目的：探讨胸腔下二尖瓣置换术患者的临床护理方法，总结护理经验。
方法：选择2014年1月-2014年期间于我院接受胸腔镜下二尖瓣置换术的10例患者为研究对象，并对全体患者行术前护理、术中护理以及术后指导来做好患者的护理工作，观察患者的治疗疗效。
结果：10例患者的手术过程均顺利完成，期间有2例出现频发室性早搏，在及时静脉注射多卡因1mg/kg后症状消失；有1例患者出现右侧血性胸腔积液，经胸腔穿刺抽液后得以治愈；全体患者均没有出现并发症。
结论：通过实施科学、合理的术前、术中和术后护理，可以有效地减少并发症的出现，增加患者的舒适度，改善患者的生活质量，提高康复效果。
【关键词】胸腔镜；二尖瓣置换术；护理方法随着医学技术的迅猛发展，微创化已经成为医学发展的重要趋势，心脏外科微创化等一系列微手术在临床上得到了广泛推广和应用。
自1996年2月实际上首例二尖瓣成形术在电视-腔镜下完成后，胸腔镜下瓣膜手术得到了广泛应用。
相较于传统心脏外科手术相比，胸腔镜下二尖瓣置换术具有切口创伤小、术中和术后出血少、住院时间少以及康复快等优点，具有很强的临床应用价值[1]。
本实验选择我院10例接受胸腔镜下二尖瓣置换术患者进行了临床护理干预，取得了良好的治疗疗效，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本实验选择2014年1月~2014年期间于我院接受胸腔镜下二尖瓣置换术的10例患者为研究对象。
女性7例，男性3例，体重范围为50~75kg；临床病症：1例二尖瓣狭窄且三尖瓣关闭不全患者、3例二尖瓣狭窄并关闭不全患者、6例二尖瓣狭窄患者；心胸比例范围为0.55~0.77，平均值为0.63；10例患者术后复查后，瓣膜位置准确，活动情况良好，均不存在瓣周漏问题。
1.2 护理方法针对10例患者，均实施统一的术前护理、术中护理和术后护理，具体内容如下：（1）术前护理。
全胸腔镜下二尖瓣置换术护理
发表时间：2016-06-24T15:10:48.170Z 来源：《医药前沿》2016年6月第17期作者：苏金桂
[导读] 心脏病病人术后病情变化快，危险性大，若监护不力或处理不当，随时有可能造成不良后果，甚至危及生命。
苏金桂
（广西柳州市中医院心胸外科广西柳州 545001）
【关键词】全胸腔镜；二尖瓣置换；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）17-0296-02
自1997年Chitwood首次成功完成胸腔镜下二尖瓣手术以来[1], 该术式在全球范围内得到广泛应用。
围术期的护理是提高手术成功的关键因素之一，2008年1月至2011年12月我院成功地完成全胸腔镜下二尖瓣置换术40例，效果良好，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组40例，男17例，女23例;平均年龄(34.6±12.5)岁;平均体重（44.2±11.8）公斤；均为风湿性二尖瓣病变，其中单纯二尖瓣狭窄13例，二尖瓣狭窄伴关闭不全24例，合并左房血栓及三尖瓣关闭不全2例；术前心功能Ⅱ级17例，Ⅲ级23例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，右侧垫高20～30度；全身麻醉后股动脉、静脉插管下建立体外循环，右胸骨旁第四肋间、右腋中线第三肋间，右腋中线第七肋间分别切开长约1.5cm的3个切口。
胸腔镜下套上下腔静脉丝带，主动脉根部缝合荷包后插入特制冷灌针头，阻闭上下腔静脉，专用阻闭钳阻闭升主动脉。
冷晶体心脏停跳液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温保护心肌。
心脏停跳满意后，切开右心房、房间隔，显露二尖瓣。
行二尖瓣置换术，术毕于右腋中线第七肋间放置胸腔闭式引流管。
2.结果
本组手术均取得成功，术后出现频发性室性早博1例，气胸1例,切口延期愈合1例，经治疗后均痊愈出院，无死亡病例，出院时复查心脏超声示瓣膜位置、活动良好，无瓣周漏；住院天数（13±3）d。
3.术前护理
3.1 术前常规准备
改善心功能，用强心、利尿、扩血管、抗感染药物使心功能达到最佳状态，控制感染病灶，控制有无发热、关节痛等风湿性活动症状。
由于对手术过程需股动、静脉插管，因此术前避免在股动、静脉穿刺；术前戒烟＞1周，进行呼吸功能训练。
充分休息，增加营养，增强对手术的耐受性并减少术后并发症。
3.2 做好心理疏导
我们针对患者不同的心理表现进行心理疏导，讲解该手术的优越性,介绍手术成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。
介绍术后进ICU 的相关信息和知识，教会病人在气管插管时如何用身体语言与医护人员交流，进行统一规范的手势语言训练，让患者记住其表达的意思，以便有效的沟通交流。
术前做好抗凝宣教，告之如换机械瓣需用终生服用抗凝药，定期复查凝血酶原时间及活动度，使之了解服用抗凝药重要性，配合治疗。
4.术后护理
4.1 循环系统监测
由于手术创伤、体外循环对肺及心脏的再灌注损伤以及麻醉药物的影响，术后易发生心功能不全或低心排；根据血流动力学指标，通过监测C0、CVP、PAP、PWCP参考决定血容量的补充，严格控制入量,补液速度不能过快，以免加重心脏负担;准确记录出入量，尿量维持在1～2ml/（Kg.h），术后早期每天维持负平衡。
遵医嘱给予正性肌力药和血管扩张药，进行强心利尿治疗。
注意监测电解质，及时纠正低钾，防止心律失常。
严密观察心率、心律变化，发现异常立即报告医生及时处理。
本组1例患者出现频发室性早搏，经静注利多卡因后室性早搏消失。
4.2 呼吸系统管理
术中一侧肺萎陷,如果肺膨胀不良,易造成肺不张和低氧血症,故应加强呼吸道管理；术后行呼吸机辅助呼吸，根据血气分析监测及时调整呼吸机参数，常规使用呼气末正压 (PEEP)4～6cmH20预防肺不张，彻底清除呼吸道内分泌物，加强湿化，防止肺部并发症。
观察痰液性质及量，如果出现血性痰，提示可能有灌注肺及左心衰竭[2]。
当病人神志清醒，循环稳定，肌力恢复正常，胸片示大致正常，血气分析正常，可拔除气管插管。
拔管后观察呼吸音，呼吸频率，加强肺部体疗，以利于痰液排出，防止右侧肺不张的发生。
4.3 肾功能监测
体外循环低灌注压及红细胞的破坏易造成肾脏损害[3]，故术后应严密观察有无出现血红蛋白尿，重点在观察尿量、尿比重及色泽改变，术后应该加强利尿，碱化尿液，保持尿管通畅，准确记录每小时尿量，尽快清除游离血红蛋白，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起肾功能衰竭。
4.4 胸腔引流管护理
术后胸腔镜操作孔处放置胸腔闭式引流管，由于切口位置较高，伤口闭合性较差，术后容易造成引流不通畅、漏气发生胸腔积液和气胸；保持引流管通畅，予持续低负压(10～15cmH20)吸引，若引流液突然减少，注意引流管是否堵塞，观察有无急性心包填塞，若出现颈静脉怒张、CVP升高、心率快、血压下降、脉压变小、尿少、对升压药反应差，听诊心音遥远，则提示有心包填塞，及时报告医生，应立即进行手术解除压迫。
本组有1例病人因引流管口漏气发生右侧少量气胸，给予胸腔穿刺抽取后治愈。
5.并发症的预防及护理
5.1 出血和血栓
一般换瓣术后3小时内病人的渗血较多，密切观察引流液的量及性质，必要时进行ACT监测，若ACT时间接近生理值，引流量连续3小
时大于200ml/h，可能有活动性出血，应及时报告医生处理；手术需经过股动、静脉插管建立周围体外循环，有损伤股动脉、静脉的可能，以及抗凝药物使用不当或过量容易引起出血或血栓形成。
准确、按时监测凝血酶原时间及活动度，遵医嘱给予抗凝药。
术后注意观察有无出血征象：如皮下出血点、鼻出血、血痰、血尿等。
注意穿刺部位有无血肿、足背动脉搏动、肢体温度及颜色，密切观察有无脑梗死和肢体栓塞等并发症。
5.2 瓣周漏
总发生率小于1%[4]，主要原因是瓣膜周围组织松脆或钙化，导致机械瓣与心脏瓣环组织固定不牢固，或手术技术所致。
多数发生在术后数天，当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音，血液动力学不稳定，或病人突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏，做床旁彩超可确诊；小的瓣周漏如心功能好，无明显溶血，可保守治疗；有顽固心功能不全及反复溶血性贫血，调整心功能和加强支持治疗后行手术治疗。
5.3 感染性心内膜炎
术后发病率在2%～4%[4]，早期多由于围手术期污染引起，晚期可能来源于患者康复后的菌血症。
注意病人发热时间及热型，换瓣一周后体温一度恢复正常后再出现发热，每天固定时间畏塞后高热，排除伤口感染外尤其注意心内膜感染的发生；抗生素治疗并加强支持疗法。
5.4 切口延期愈合
切口因为器械的挤压、钳夹等机械剌激下易发生氧化分解反应及水肿，引起无菌性炎症，使脂肪组织发生液化。
本组出现1例第二孔处切口组织液化、愈合时间延长，经换药处理后切口延期愈合。
心脏病病人术后病情变化快，危险性大，若监护不力或处理不当，随时有可能造成不良后果，甚至危及生命。
全胸腔镜下二尖瓣置换术不仅要做好术前护理，使病人有良好的状态接受手术，更重要的是术后密切监测循环系统、肾功能，加强呼吸系统管理，对术后可能出现的并发症采取预见性的护理干预，使病人安全渡过围手术期，降低并发症的发生，提高救治水平，使此种手术方式得以更广泛深入的开展。
【参考文献】
[1]方海宁，微创外科技术在心脏瓣膜外科应用的现状[J].右江医学杂志，2006，34（5）：555.
[2]苏冰莲，38例电视胸腔镜下行心脏手术病人围手术期的护理[J].现代护理学杂,2004,19(12):18.
[3]徐宏耀，吴信主编.心脏外科学监护[M].北京:人民军医出版社，2003:186.
[4]郭加强等主编．心脏外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：795-798.。
