基金申请表样表

  • 格式:doc
  • 大小:22.50 KB
  • 文档页数:1

附件
**慈善总会XXX 基金申请表
年 月 日
申请人姓名
性别
出生年月
籍贯
一寸照片
申请人 身份证号 贫困证件 名称、编号
户籍地址 现在住址 工作单位
联系电话
申请人身患何病
代理人
姓 名
性别
与申请人关系


联系
电话
代理人
身份证号
申请金额
家庭基本情况:
申请人签名:
日 期:
申请单位审查意见:
经办人: 公 章: 日 期:
附申请人户口本和身份证复印件。

属低保或低收入家庭的,需提供低保证或低收入家庭证明复印件;属残疾人的,需提供残疾人证复印件;属因病致贫的,应提供医疗单位的诊断证明、医疗费收据复印件,户口所在地县(区)、乡(街道办)、村(居)民委员会证明(需注明家庭成员基本信息)。